POKJA SKP
POKJA SKP
Monev kelapangan Obat high alert sudah setiap hari Ka. Ins. Farmasi.
tersimpan di akses terbatas Kadepo Farmasi
dan ditandai dengan red line
Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada
seluruh staf terkait terutama Dokter Residen
(PPDS) dan Perawat
Berkoordinasi dengan bagian Diklit dalam
upaya pelatihan/ penyegaran kembali tentang
Patient Safety/SKP
Membuat form dan juknis pengkajian ulang risiko Ada form pengkajian ulang 1 bulan Panitia Rekam Medis
jatuh pada pasien bila diindikasikan terjadi risiko jatuh
perubahan kondisi atau pengobatan
Sosialisasi keseluruh perawat tentang form dan perawat mengisi form dengan setiap bulan
juknis pengkajian ulang risiko jatuh baik
sosialisasi kepada perawat tentang langkah- semua perawat dan petugas 2 bulan
langkah pencegahan pasien risiko jatuh yang terkait dengan pelayanan
pasien memahami tindakan
pencegahan risiko jatuh
POKJA HPK
4. HPK 1.3 EP. 1,3 (Rumah sakit Tingkatkan pemahaman petugas terkait
mengambil langkah untuk tentang regulasi dan tanggung jawab RS
melindungi barang milik pasien terhadap barang milik pasien
dari pencurian atau kehilangan.)
Sosialiasi tentang kebijakan penitipan
barang berharga
Memperbaiki panduan identifikasi
pemberian perlindungan barang milik
pasien
5. Buat kebijakan tentang Penggunaan identitas
pengunjung RS dan mekanisme
HPK 1.4 EP. 3 (Pasien dilindungi pengawasannya
dari kekerasan fisik )
6. 1
HPK 1.5 EP. 3 (Anak-anak, individu 2
yang cacat, manula dan lainnya Tingkatkan pemahaman staf akan tanggung
jawabnya dalam memberikan proses 3
yang berisiko mendapatkan perlindungan pasien melalui edukasi staf
perlindungan yang layak.)
NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
7. Lengkapi penjelasan kepada pasien dan
keluarganya agar mengetahui tersedianya
HPK 2.2 EP. 4 (Rumah sakit alternatif pelayanan dan pengobatan .
memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang SPO penolakan tindakan medis 1
berhubungan dengan penolakan 2
atau tidak melanjutkan
pengobatan.)
3
POKJA HPK
Membuat SPO dan formulir privacy Semua ruangan harus memiliki 6 bulan Dirum, seluruh Ka.
pasien gorden (terutama ruang rawat pengadaan Instalasi Pelayanan, Ka.
Kelas 3) gorden Laundry, PPI, Pokj HPK
Pemasangan gorden selruh ruangan yang Semua privasi pasien harus terjaga
isinya lebih dari Satu
Spo jadwal pencucian gorden
Identifikasi diruangan yang
membutuhkan privasi pasien
Penambahan safety box Seluruh petugas harus memahami 6 bulanp Dirum, Pokja HPK, Unit
engadaan layanan Pengadaan
safety box (ULP)
Memperbaiki panduan penanganan Telaah komplain pasien telah 1 bulan Deni Rosalina
pasien komplain dilakukan
Sosialisasi dan monev staf tentang hak 100% staf memahami 1 bulan Pokja HPK
pasien dan keluarga
Lakukan pelatihan
Monitoring dan evaluasi untuk Form harus terisi dengan lengkap setiap hari Kasie Rawat Inap, Ka.
pemberian transfusi darah Instalasi Pelayanan
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN S
POKJA PPK
POKJA PPK
(EP.2 ) Membuat daftar komunitas yang EP. 2 Ada daftar MOU yang 4 bulan (EP.2 )Dirum
menjalin kerjasama : Yayasan Asma telah ditandatangani
Indonesia, Persadia (Diabetes), Yayasan
Asyah, Yayasan Onkologi Anak Medan
(Yoam), Medan Plus (HIV), yayasan
Jantung Indonesia, Yayasan Talasemia, dll
(EP.3) Membuat form rujukan ke (EP.3 Ada form rujukan ke 2 bulan (EP. 3) Dirum
komunitas komunitas
POKJA PMKP
POKJA PMKP
(EP.5) Setiap indicator mutu (EP.5) Tercapainya Evaluasi dan (EP. 5) Komite Mutu
dianalisa dan dievaluasi secara Analisa seluruh indikator mutu (EP.5)
sistematis berdasarkan struktur sesuai dengan target Setia
proses dan outcome p3
bulan
(EP. 2) Membangun sistem IT (EP. 2) Tercapainya kerjasama 3
internal dan eksternal dengan dengan rumah sakit yag setara bulan
rumah sakit yang setara sesuai dengan target Komite Mutu, SIRS, PKRS,
Hukormas
(EP. 3,4)Semua CP yang terpilih (EP. 3,4) tercapainya rancangan 3 Tim CP, Komite Mutu,
harus dianalisa dan dievaluasi proses baru sesuai dengan target bulan Komite Medik, Bid.
indikator outcome untuk disertai dengan bukti Yanmed, Komite
mendapatkan suatu rancangan keperawatan
proses baru
(EP. 4) Sosialisasi pelakasanaan
audit klinis
3 bulan Tim CP, Komite Medik
Audit klinis terlaksana sebelum
dan sesudah implementasi CP
Membuat Juknis Integrasi CP Semua indikator mutu terintegrai 3 bulan Komite Mutu
dengan CP Tim CP
Sosialisasi Integrasi CP dengan
indikator
Sosialisasi cara menganalisa data Semua data diolah menjadi 1 bulan Komite Mutu
menjadi informasi informasi
0 Komite PPI
POKJA APK
POKJA APK
Menyusun kriteria prioritas Kriteria Pasien berdasarkan Minggu I Bid. Pelayanan Medis,
pasien yang berkenaan pelayanan preventif, kuratif, Keperawatan, Bid. Pel.
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif Penunjang, SIRS, PKRS, PPI
rehabilitatif dan paliatif
Sosialisasi dan monitoring Pengisian form RM 7.7 tentang Minggu II Dr. Aliandri, Agustina, Dr.
keseluruh perawat & dokter pemberian informasi kepada November Qadri
pasien dan keluarga lengkap
Pelatihan staf Semua unit pelayanan khusus Minggu III Dirmed, dr. Merlin, Dr.
harus mempunyai kriteria November Maliana, Dr. Zahranur (Bid.
masuk & keluar Pelayanan, keperawatan, IPI,
HCU, Ins. IRJ, Rindu A, Rindu
B, PJT, Ruang Infeksi
Sosialisasi pengisian kuesioner 100% juknis pengisian 2-6 november Dirum, Seluruh Ka. Instalasi
kuesioner sesuai dengan Rawat Inap, Deni Rosalina
standar
harus ada bukti dokumentasi di
setiap ruangan
Memperbaiki daftar yang Daftar identifikasi summary list 1 bulan
diberikan summary list sudah ditetapkan
Satpam, IPMKP
Seluruh Ka.
Instalasi Rawat
Inap, IPMKP
Bid. Pelayanan, IRJ,
rekam medis, SIRS
DIRUM, Unit
Kemotoran, IGD
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
POKJA PP
Membentuk tim CP
2 PP.2 EP.1,2,3 ( Ada prosedur Memperbaiki pelayanan Mengadakan diskusi antar profesi yg
untuk mengintegrasikan dan terintegrasi melalui monev terlibat menangani pasien
mengkoordinasikan asuhan yang
diberikan kepada setiap pasien.) Dokumentasi hasil diskusi antar Ronde pasien multi profesi
pemberi asuhan dan dicantumkan
di rekam medis pasien
3 PP.2.1 EP. 3,5,7 ( Asuhan kepada Care plan tertulis di rekam medis Monev implementasi di unit terkait
pasien direncanakan dan tertulis dan terukur
di rekam medis pasien.)
4 PP.2.2 EP. 3 ( Mereka yang panduan staf yg diizinkan utk Membuat daftar staf (daftar DPJP) yg
diizinkan memberikan perintah / memberikan order dlm rekam diizinkan utk membuat order
order menuliskan perintah ini medis disetiap unit
dalam rekam medis pasien di
lokasi yang seragam)
5 PP.2.4 EP. 1,2 ( Pasien dan Pasien dan keluarga mengetahui Pemberian informasi diberikan oleh
keluarga diberi tahu tentang hasil hasil asuhan dan pengobatan Dpjp dan perawat di setiap unit
asuhan dan pengobatan termasuk
kejadian tidak diharapkan.)
6 PP.3.3 EP.2 ( Kebijakan dan Sosiallisasi ulang reaksi transfusi Monev implementasi
prosedur mengarahkan darah
penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen
darah.)
7 PP.3.5 EP.2,3 ( Kebijakan dan Adanya ruang RIM Pengadaan ruang RIM sesuai
prosedur mengarahkan pelayanan standar
pasien dengan penyakit menular
dan mereka yang daya tahannya
direndahkan.)
8 PP.5 EP.1,5 ( Pasien yang berisiko Monev implementasi proses Perbaikan pencatatan respon terapi
nutrisi mendapat terapi gizi.) terapi nutrisi dan konsistensi gizi dengan membuat form
pengisian rekam medis assesmen gizi lanjutan dan monev
lapangan pengisian rekam medik
PP
Care plan Tertulis di rekam medis segera SMF,KPS dan Ka. Instalasi
dan diketahui oleh pasien terkait
Tercantum di setiap unit kerja yang segera Direktur medik & Kepala unit kerja
membutuhkan keperawatan, kepala
instalasi/unit terkait
Proses Hilangnya rasa nyeri dan segera Tim nyeri, unit terkait, Komite Rekam Medis
tercatat di rekam medis komite mutu
POKJA MKI
MKI.2 EP.2
(Rumah sakit menginformasikan Menyediakan informasi cara mengakses
kepada pasien dan keluarga tentang layanan di RSUP H. Adam Malik
asuhan dan pelaynan, serta bagaimana
2 cara mengakses/untuk mendapatkan
pelayanan tersebut)
(MKI.3)
Komunikasi dan pendidikan kepada Sudah ada Kebijakan dan SPO tentang
pasien dan keluarga diberikan dalam penggunaan penterjemah di RSUP H.
3 format dan bahasa yang dapat Adam Malik ( RSUP H. Adam Malik tidak
dimengerti) menggunakan anggota keluarga apalagi
anak sebagai penterjemah)
MKI 4
EP. 1 ( Komunikasi yang efektif di Revisi kebijakan dan SPO tentang
seluruh rumah sakit ) Komunikasi efektif di RSUP H. Adam
4 Malik
POKJA MKI
Membuat informasi jenis-jenis layanan tersedia informasi jenis-jenis layanan dan Bid. Yanmed, PKRS,
dan mutu pelayanan RSUP H. Adam Malik mutu pelayanan RSUP H. Adam Malik Humas, DAI
(papan informasi, website, leaflet, (papan informasi, website, leaflet, brosur,
brosur, call center, dll) call center, dll)
1 bulan
Memberikan informasi cara mengakses Pasien dan keluarga mengetahui cara IPMKP, PKRS
layanan di RSUP H. Adam Malik kepada akses layanan di RSUP H. Adam Malik
pasien dan keluarga
3bulan
1 bln
1 bln
Pembuatan revisi dan sosialisasi Revisi dan sosialisasi Kebijakan & SPO Direksi RSUP H. Adam
Kebijakan & SPO Komunikasi Efektif di Komunikasi Efektif terlaksana Malik
RSUP H. Adam Malik meliputi : rapat,
pergantian shift, presentasi kasus, ronde
kasus sulit, komunikasi verbal (TBAK)
Pembuatan Revisi dan sosialisasi Pembuatan Revisi dan sosialisasi kebijakan 1 bulan Direksi RSUP H. Adam
kebijakan dan SPO tentang Komunikasi dan SPO tentang Komunikasi efektif Malik
efektif dengan pihak luar RSUP H. Adam dengan pihak luar RSUP H. Adam Malik
Malik terlaksana
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN S
POKJA MDG's
POKJA MDG's
Membuat proposal pelatihan PONEK ke Tercapai kemampuan teknis tim Ketua Tim Ponek
JNPKR (Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Ponek sesuai dengan standar
Kesehatan Reproduksi) yang dibuktikan dengan
sertifikat
Sosialisasi SPO tentang monitoring dan Monitoring dan evaluasi berjalan setiap bulan Ketua Tim, Sekretaris tim,
evaluasi yang terlibat dalam tim HIV/AIDS setiap bulan dan dibuktikan Koordinator devisi tim,
adanya pencatatan dan manajer kasus
Melaksanakan fungsi organisasi unit HIV Fungsi organisasi unit HIV
pelaporan Direktur Medik
(Pusyansus) sesuai dengan SK Direktur (Pusyansus) sudah berfungsi
Utama sesuai dengan SK Direktur
Utama
Membuat pelatihan HIV/AIDS yang Semua anggota tim HIV/AIDS Desember Ketua Tim HIV (Pusyansus),
dibuktikan dengan adanya sertifikat sudah terlatih dan memiliki Bid. Diklit
sertifikat
Melakukan pertemuan dengan TIM TB- Ada pertemuan rutin dengan setiap bulan Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
DOTS untuk mereview tupoksi tim terkait adanya dokumentasi Parluhutan)
pelayanan TB-DOTS
Meningkatkan pencatatan dan pelaporan Ada laporan pencatatan 3 bulan Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
pelayanan TB-DOTS pelayanan TB-DOTS sekali Parluhutan)
Membuat SPO Monev pelayanan TB-DOTS Ada SPO Monev Pelayanan TB- Desember Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
di RSUP H. Adam malik DOTS di RSUP H. Adam malik Parluhutan)
Membuat tools untuk monitoring dan Ada tools untuk monitoring dan Desember Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
evaluasi pelayanan TB-DOTS evaluasi pelayanan TB-DOTS Parluhutan)
Membuat pelatihan TB DOTS TB yang Semua anggota tim TB DOTS TB Desember Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
dibuktikan dengan adanya sertifikat sudah terlatih dan memiliki Parluhutan)
sertifikat
Membuat proposal pelatihan TB DOTS ke Ada anggots tim TB DOTS Desember Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
SUBDIT TB P2PL Kemenkes terlatih TOT Parluhutan)
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN S
POKJA PAB
PAB. 7 EP. 1,2,3 ( Setiap asuhan bedah pasien (EP. 1) Membuat regulasi yang mengatur
direncanakan dan didokumentasikan pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi
berdasarkan hasil asesmen.)
4
(EP.2-3) Sosialisasi lembaran rekam medik
pasien yang akan dilakukan operasi
PAB.7.4. ( Asuhan pasien setelah (EP.1) Sosialisasi lembaran rekam medik pasien
pembedahan direncanakan dan yang akan dilakukan operasi
didokumentasikan )
5
(EP.2) Sosialisasi pengisian CPPT pada DPJP
Bedah
ENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA PAB
Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO Asesmen pra bedah dan 1 bulan Ka. Ins Anestesi
asesmen pra beda dan pra induksi pra induksi terlaksana
dengan baik
Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO Asesmen pra bedah dan 1 bulan Ka. Ins Anestesi
asesmen pra beda dan pra induksi pra induksi terlaksana
dengan baik
telusur rekam medis khusus asuhan bedah rekam medis asuhan 1 bulan Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia
bedah lengkap Rekam Medis, Ka. SMF
Bedah
telusur rekam medis khusus asuhan bedah rekam medis asuhan 1 bulan Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia
bedah lengkap Rekam Medis, Ka. SMF
Bedah
telusur rekam medis khusus CPPT Bedah Care Plan Bedah 1 bulan Panita Rekam Medis, Ka.
terintegrasi di dalam SMF Bedah
CPPT
KETERANGAN
AP 1.9 EP. 1,2,3 (Kepada pasien yang
akan meninggal dan keluarganya,
Sosialisasi panduan dan SPO Sosialisasi panduan dan SPO tahap
7 dilakukan asesmen dan asesmen tahap terminal terminal
ulang sesuai kebutuhan individual
mereka )
AP.5.7 EP.4,5 ( Ditetapkan nilai normal Agar diupayakan melakukan Menetapkan rentang nilai sesuai
dan rentang nilai yang digunakan penelitian untuk renatang nilai dengan rujukan kepustakaan
15 untuk interpretasi dan pelaporan hasil spesifik menurut geografi terbaru
laboratorium klinis.) pasien
AP.6.3 EP. 1 ( Staf yang kompeten pastikan staf penanggungjawab Sudah ditindaklanjuti
dengan pengalaman memadai, pelayanan radiologi
melaksanakan pemeriksaan diagnostik melaksanakan tugasnya
imajing, menginterpretasi hasil, dan mengampu semua pelayanan
16 melaporkan hasil pemeriksaan.) radiologi dan diagnostik
imajing di RS
DPJP visit pada hari libur Minggu ke-3 Dirmed, Komite Medik
Semua reagen sudah terlabel Setiap hari Kabid. Penunjang, Ka. Ins. PK,
dengan lengkap PA, Mikro, UTD, Ka. Ins.
Farmasi
Ada Program Pengelolaan peralatan Minggu ke-4 Ka. Instalasi Radiologi, Ka.
radiologi November Pelayanan Radiologi, IPSRS,
2015 Pokja MFK, Bid. Penunjang
Medis
POKJA MPO
POKJA MPO
PENANGGUNGJAWA
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
B
Melakukan Monitoring dan evaluasi setiap Setiap pemakaian obat harus segera diganti
hari dengan menggunakan checklist sesua dengan daftar checklist
(EP.6) Perencanaan obat disesuaikan Sudah ada SPO Monitorng Efek Samping Tim Farmasi dan Terapi,
dengan data penggunaan setiap bulan Obat Ka. Depo Farmasi,
Setiap hari
Farmasi Klinis, Kapokja.
(EP.6)Menambahkan kriteria penghapusan (EP.6) Tersedia Daftar telaah obat setiap
Perencanaan Farmasi,
obat: Slow moving, Death Stoke tahun
(diinformasikan ke pada dokter yang
bersangkutan)
Monev
(EP. 4.) Membuat kompetensi apoteker Ada bukti uji kompetensi staf apoteker
telaahh resep Ka. Instalasi Farmasi
Renovasi ruangan pencampuran (clean Ada laporan pengecekan keakurasian,,
room) sesuai dengan standar penyaluran obat yang tepat waktu
Dirmed, Dirum
Ada ruangan clean room yang standar
POKJA KPS
KPS.8.1 EP. 1,2,4 ( Staf yang Tingkatkan pelatihan BHD untuk seluruh staf
memberikan asuhan pasien dan staf
lain yang diidentifikasi oleh rumah
3 sakit dilatih dan dapat menunjukkan
kompetensi yang layak dalam teknik
resusitasi.)
KPS 17. EP 1,2,3 ( Rumah sakit Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik
mempunyai proses yang efektif untuk Profesional Staf Keperawatan
10 anggota staf professional kesehatan
lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA KPS
Sosialisasi Kebijakan dan Program Kerja Seluruh staf memahami Januari Seluruh Direksi
Direktorat kebijakan dan program tentang 2016
rumah sakit
Ada proses identifikasi kebutuhan pelatihan Diklat yang akan dilaksanakan setiap Direktur SDM
sesuai kebutuhan dari unit kerja dan mutu sudah disesusaikan dengan bulan
profesi standar kompetensi masing-
masing profesi
Program diklat rumah sakit dan alokasi waktu Ada bukti pelaksanaan Direktur SDM
diklat dapat terlaksana pelatihan dan sertifikat
pelatihan
Komite Keperawatan
Menyusun format evaluasi untuk keperawatan Terlaksana evaluasi Praktik
Profesional
POKJA PPI
6 PPI 5.1 ( Seluruh area pasien, staf dan Cafetaria dan kantin dimasukkan dalam
pengunjung rumah sakit dimasukkan wilayah MONEV IPCN
dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
Seluruh peralatan steril diproses di
CSSD
PPI 7.1 ( Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi dengan menjamin Penyempurnaan fasilitas di laundry
7 pembersihan peralatan dan sterilisasi
yang memadai serta manajemen
laundry dan linen yang benar.)
PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan dan
prosedur untuk mengidentifikasi Konsisten dalam penanganan barang
proses pengelolaan perbekalan yang yang dapat direuse (sesuai kebijakan
kadaluwarsa dan menetapkan kondisi barang reuse)
8 untuk penggunaan ulang (reuse) dari
alat sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan
mengijinkan.) Mennyempurnakan fasilitas
pembuangan sampah tajam
PPI. 7.3 ( Rumah sakit mempunyai
9 kebijakan dan prosedur pembuangan
benda tajam dan jarum.)
Monev limbah benda tajam
POKJA PPI
MONEV Kebijakan penanganan peralatan Seluruh proses sterilisasi dilakukan di Setiap bulan
di ruang rawat CSSD
Perbaikan SPO penanganan linen Tersedia SPO penanganan linen 6 bulan
Buat permintaan pemasangan AC di ruang ruangan sudah terpasang AC
kerja penyetrikaan
Monev kelapangan Monitoring dan evaluasi terlaksana Setiap bulan
Menyempurnakan kebijakan dan SPO Safety box sudah tersedia diseluruh Sudah
tentang pembuangan sampah tajam : ruangan terlaksana
jerigen diganti dengn safety box
Membuat alur pasien infeksius dipisahkan Ada alur masuk pasien infeksius dari IGD 1 bulan
contact, droplet dan airborne dan poli klinik ke rawat I nap dan fasilitas
lain dll
Identifikasi ruangan yang membutuhkan Ada ruangan untuk pasien air bone 6 bulan
tekanan negatif dan hepafilter
Kordinasi dengan Diklat untuk Pelatihan Semua perawat/petugas diruang isolasi 1 minggu
perawat ruang Infeksi sudah mendapat pelatihan PPI
Sosialisasi kebijakan penggunaan APD di Penggunaan APD sesuai dengan standar 2 minggu
setiap ruangan di setiap ruangan
Koordinasi dengan Komite Mutu a gar data PMKP telah mencantumkan program PPI 1 bulan
surveilans agar masuk dalam program (data surveilans)
PMKP
Sosialisasi kasus HAIs keseluruh ruangan Hasil pengukuran dikomunikasikan Setiap bulan
kepada seluruh ruangan
Melakukan edukasi kepada pasien dan Ada leaflet tentang edukasi PPI 6 bulan
keluarga dengan cara membagikan leaflet
PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
IPCN
IPCLN
Ka Komite PPIRS
Direksi
IPCN
IPCLN
Dir SDM
Tim PPI
K3RS
IPCN
IPCO
IPCN
CSSD
Dirum
IPSNM
CSSD
DIRUM
Inst Kesling
Diklat
PPI
PPI
Ins. Rawat Inap
PPI
PPI
PPI
Diklit
PERENCANAAN PERBAIKAN
POKJA TKP
Memperbaiki program diklat Ada bukti pelatihan mutu dan 3 bln Dir. SDM,Dirmed, SPI,
keselamatan untuk seluruh Komite Medik, Bag.
pimpinan unit kerja SDM,DIklit, Bid. Pelayanan
Medik, Bid. Keperawatan,
Bag. Hukormas
Membuat kebijakan dan SPO Ada bukti penilaian kinerja
tentang Dokter /Perawat tamu dari professional dengan unsure
luar OPPE dan FPPE
Menyesuaikan format sistematika Sistematika program unit telah 3 bln Direksi, Seluruh Unit kerja
penulisan program unit sesuai dengan format panduan
susunan dokumen Kars 2012
Menyediakan ruangan isolasi dan Ruang isolasi dan ruang 4 bulan PPK BLU
ruang pencampuran obat pencampuran obat sesuai
kemoterapi standar
Melaksanakan rekrutmen dan Terpenuhi kebutuhan SDM 3 bln IPSNM, IPSM, Ins.
pelatihan sesuai dengan ABK sesuai dengan ABK Farmasi, Dir. SDM, Bag.
Diklit, Bid. Keperawatan
METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB
INDIKATOR PENCAPAIAN
Akan melakukan Monitoring dan Seluruh staf memahami program 1 bulan Dir. SDM, Bid. Diklit
evaluasi program orientasi orientasi
Membuat revisi SK Komite Etik dan SK revisi sudah diterbikan 3 bulan Direksi
Hukum
Membuat panduan dan spo Program kerja , panduan, spo,
tentang Komite Etik dan hukum laporan sudah ada
Membuat program kerja dan
laporan program
KETERANGAN
KETERANGAN
11 Gunakan data hasil monitoring utk
program manejemen pendukung/
MFK. 10.2 EP. 1,2 ( Rumah sakit utility medis
mengumpulkan data hasil monitoring
program manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data tersebut
digunakan untuk merencanakan
kebutuhan jangka panjang rumah sakit
untuk peningkatan atau penggantian
sistem utiliti/pendukung.)