PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU
Jl. Pangeran Kejaksan PO.BOX. 4 Sumber Telepon : (0231) 8330707 Faksimili : (0231) 8330747
Call Center (0231) 8292666 website : www.rsparu.jabarprov.go.id e-mail : rsp@jabarprov.go.id
CIREBON - 45611

Cirebon, 03 Oktober 2017

Kepada
Nomor : / /TU-1/RSP Yth, Bapak Gubernur
Sifat : Biasa melalui
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Hal : Permohonan izin Belajar an. Provinsi Jawa Barat
Dedi Somantri, S.Kep., Ners. Di –
Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa

Barat Nomor 62 Tahun 2012 tentang Pendidikan Lanjutan dan Riset Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Kami sampaikan
permohonan izin belajar :

Nama : Dedi Somantri, S.Kep, Ners.

NIP : 19760704 199703 1 002
Jabatan : Perawat Pertama

Untuk mengikuti pendidikan lanjutan pada :

Program Studi : Manajemen Rumah Sakit

Jenjang Pendidikan : Magister (S2)
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Cirebon
Masa Pendidikan : Tahun 2016 sd Tahun 2019

Permohonan Izin belajar yang bersangkutan telah diperiksa dan validasi

sesuai ketentuan pendidikan lanjutan, kami nyatakan bahwa :
a. Program studi yang dimohon terdapat dalam formasi pendidikan
lanjutan yaitu program studi Magister Manajemen Rumah Sakit (S2).
b. Program studi yang dimohon terakreditasi B berlaku sampai dengan
Tahun 2017 sesuai dengan SK Ban PT Nomor 373/BAN-
PT/Akred/M/IX/2014 Tahun 2014.
c. Pangkat yang bersangkutan memenuhi ketentuan pangkat minimal
program S2 yaitu Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb dua
tahun, sesuai dengan SK Kenaikan Pangkat PNS Nomor :
823.3/Kep.109-BKD/2014 Tahun 2014.
d. Status PNS yang bersangkutan memenuhi ketentuan minimal 2 tahun
sebagai PNS sesuai dengan SK Pengangkatan PNS Nomor :
KP.00.03.1-1-3.1.11242 Tahun 1998.
 e. Perilaku PNS yang bersangkutan sangat baik/baik sesuai dengan
nilai DP3 Tahun 2016 dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
ringan/sedang/berat serta tidak sedang menjalani pemberhentian
sementara sebagai PNS.
f. Perkuliahan yang bersangkutan diluar jam/hari kerja sesuai dengan
jadwal perkulian dari Perguruan Tinggi tangal 15 September 2016.
g. PNS dinyatakan lulus seleksi masuk pendidikan perguruan tinggi
sesuai dengan keterangan Nomor : 254/STIE-Pasca/Ket/IX/2016
tanggal 05 September 2016.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, sebagai bahan

pertimbangan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU

PROVINSI JAWA BARAT

dr. HADRI PRAMONO, MARS

Pembina
NIP.19670212200211 1 001

Tembusan : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU
Jl. Pangeran Kejaksan PO.BOX. 4 Sumber Telepon : (0231) 8330707 Faksimili : (0231) 8330747
Call Center (0231) 8292666 website : www.rsparu.jabarprov.go.id e-mail : rsp@jabarprov.go.id
CIREBON - 45611

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR : / /TU.1/RSP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hadri Pramono, MARS.
NIP : 19670212 200211 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : Dedi Somantri, S.Kep., Ners.

NIP : 19760704 199703 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/ IIIb
Jabatan : Perawat Pertama

Adalah benar pegawai Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat yang pada saat ini tidak
sedang menjalani hukuman disiplin, surat keterangan ini diperlukan untuk ijin belajar.

Demikian pernyataan kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU

PROVINSI JAWA BARAT

dr. HADRI PRAMONO, MARS

Pembina
NIP.19670212200211 1 001