Surat Izin Tubel Putri

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
Jl. Simp.Niam-Lubuk Kambing Km 8 Desa Lubuk Mandarsah
Hp: 0823 7341 3898 Email:mandarsahlubuk@gmail.com Kode Pos 372572
KECAMATAN TENGAH ILIR
Muara Tebo, 2023
Kepada,
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan
Melanjutkan Pendidikan. Keluarga Berencana
Di-
Muara Tebo.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah Ini :
Nama : RAFKI ASRIB, AMAK
NIP : 19890922 201101 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ III b
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi melanjutkan pendidikan
penerimaan mahasiswa baru bagi izin belajar Program Studi Sarjana Terapan / D4
Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes Kemenkes Jambi Tahun Ajaran/Akademik
2023/2024
Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini saya lampirkan berkas sebagai
berikut :
1. rencana kebutuhan program studi yang akan ditempuh linier dengan pendidikan
sebelumnya;
2. foto copy SK CPNS;
3. foto copy SK PNS;
4. foto copy SK pangkat terakhir;
5. foto copy SK jabatan terakhir (jika ada);
6. foto copy penilaian prestasi kerja (SKP) 1 (satu) tahun terakhir);
7. foto copy ijazah yang telah tercantum di dalam keputusan kenaikan pangkat terakhir
serta transkrip nilai;
8. brosur penerimaan mahasiswa baru dari perguruan tinggi;
9. foto copy Program Studi telah Ter-Akreditasi dengan predikat minimal “B” dari
lembaga yang berwenang;
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perkenan Ibu saya sampaikan terima
kasih.
Mengetahui
Mengetahui,Atasan Langsung Hormat Saya,
Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah Pemohon
Dwi Harianto, AMK Rafki Asrib, AMAK

NIP. 19800805 200604 1 013 NIP. 19890922 201101 1 002
REKOMENDASI
NOMOR : 445/...... /PKM-LBM/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala , dengan ini memberikan rekomendasi untuk
melanjutkan pendidikan melalui program tugas belajar/izin belajar)* kepada :
Nama : RAFKI ASRIB, AMAK
NIP : 19890922 201101 1 002
Pendidikan Terakhir : D-III Analis Kesehatan
Rekomendasi ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Rekomendasi ini hanya berlaku untuk mengikuti tes seleksi calon mahasiswa baru Program Studi
Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes Kemenkes Jambi Tahun
Ajaran/Akademik 2023/2024
2. Setelah melaksanakan tes yang bersangkutan wajib bekerja kembali pada UPTD Puskesmas Lubuk
Mandarsah Kabupaten Tebo.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara Tebo, Juli 2023
Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN

DAN KELUARGA BERENCANA
dr. Riana Elizabeth S

Pembina Tk I/IVb
NIP.19730606 200501 2 007
Muara Tebo, Juli 2023

Kepada.
Nomor : ....../ ........... Yth. Bapak Bupati Tebo
Sifat : Penting di-
Lampiran : ..... Muara Tebo
Perihal : Permohonan Izin Belajar
a.n Rafki Asrib, AMAK
Bersama ini kami sampaikan permohonan mengikuti izin belajar Program Studi
Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes Kemenkes Jambi Tahun
Ajaran/ Akademik 2023/2024 sebagai berikut :
Nama : Rafki Asrib, AMAK
NIP : 19890922 201101 1 002
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan berkas sebagai
berikut :
1. Surat permohonan yang bersangkutan.
2. Surat Rekomendasi/Izin Tes mengikuti seleksi masuk Perguruan Tinggi
Negeri/Swasta;
3. Surat keterangan rencana kebutuhan program studi yang akan ditempuh linier dengan
pendidikan sebelumnya dan/dibutuhkan oleh perangkat daerah;
4. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan
sehat dari dokter;
5. foto copy SK CPNS dilegalisir;
6. foto copy SK PNS dilegalisir;
7. foto copy SK pangkat terakhir dilegalisir;
8. foto copy SK jabatan terakhir dilegalisir (jika ada);
9. foto copy penilaian prestasi kerja (SKP) 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir;
10. foto copy ijazah yang telah tercantum di dalam keputusan kenaikan pangkat terakhir
serta transkrip nilai dilegalisir ;
11. brosur penerimaan mahasiswa baru dari perguruan tinggi;
12. foto copy Program Studi telah Ter-Akreditasi dengan predikat minimal “B” dari
lembaga yang berwenang;
13. surat pernyataan bermaterai Rp. 6000.- sebagai berikut :
a. Surat pernyataan setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan pindah dari
Kabupaten Tebo selama 10 (sepuluh) tahun;
b. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya perkuliahan sampai selesai apabila
biaya tidak dianggarkan dalam APBD maupun APBN)*;
c. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat yang
lebih tinggi, kecuali terdapat formasi;
d. Surat pernyataan pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak menganggu
tugas-tugas kedinasan sehari-hari bagi PNS yang akan mengikuti Program Izin
Belajar;
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami sampaikan
terima kasih.
Mengetahui, Kepala PD....
(Nama Terang)
Pangkat/Gol.
NIP. ..................
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/...... /PKM-LBM/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Harianto, AMK
NIP : 19800805 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata /III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah
Dengan ini menerangkan bahwa bidang ilmu Sarjana Terapan/ D4 Tekhnologi Laboratorium Medis
yang akan diikuti oleh Sdr/i Rafki Asrib, AMAK mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas
pekerjaannya dan/atau latar belakang pendidikan yang dimiliki berdasarkan rencana kebutuhan dalam
rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan serta sikap dan kepribadian profesional
pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Mandarsah, Juli 2023
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas
Dan Keluarga Berencana Lubuk Mandarsah
(Dr. Riana Elisabeth S) Dwi Harianto, AMK

NIP. 19730606 200501 2 007 NIP. 19800805 200604 1 013
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19890922 201101 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/ III b
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa setelah menyelesaikan Pendidikan pada Program
Studi Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes Kemenkes Jambi, Saya akan
kembali bekerja di Pemerintah Daerah Kabupaten Tebo dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Tebo minimal 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan tersebut tidak sesuai,
saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Yang Membuat Pernyataan
( Rafki Asrib, AMAK)
NIP. 19890922 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19890922 201101 1 002
Dengan ini menyatakan bahwa selama menempuh Pendidikan Program Studi Sarjana Terapan/D4
Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes Kemenkes Jambi Saya tidak akan menuntut bantuan
biaya pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Tebo.

NIP. 19890922 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19890922 201101 1 002
Dengan ini menyatakan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah ke Dalam Pangkat yang lebih tinggi
kecuali terdapat Formasi.

NIP. 19890922 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN DILAKSANAKAN DI LUAR JAM KERJA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19890922 201101 1 002
Dengan ini menyatakan bahwa Pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu
tugas-tugas kedinasan sehari-hari.

NIP. 19890922 201101 1 002

Surat Izin Tubel Putri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin Tubel Putri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Muara Tebo, 2023

Dwi Harianto, AMK Rafki Asrib, AMAK

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Riana Elizabeth S

Muara Tebo, Juli 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Lubuk Mandarsah, Juli 2023

(Dr. Riana Elisabeth S) Dwi Harianto, AMK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

Lubuk Mandarsah, Juli 2023

( Rafki Asrib, AMAK)

NIP. 19890922 201101 1 002

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

Lubuk Mandarsah, Juli 2023

( Rafki Asrib, AMAK)

NIP. 19890922 201101 1 002

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

Lubuk Mandarsah, Juli 2023

( Rafki Asrib, AMAK)

NIP. 19890922 201101 1 002

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

Lubuk Mandarsah, Juli 2023

( Rafki Asrib, AMAK)

NIP. 19890922 201101 1 002

Anda mungkin juga menyukai