Muntok, 12 November 2012

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangka Barat
di
Muntok
Perihal : Permohonan Rekomendasi
(Persetujuan mengikuti Pendidikan)

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Artika
1. NIP : 19900710 201101 2 001
2. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda
3. Pendidikan Terakhir : SMK ( Akuntansi )
4. Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Teritip
5. Unit kerja : Puskesmas Simpang Teritip

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas
kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada :

1. Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka

2. Fakultas / Jurusan : S1 Manajemen
3. Jenjang pendidikan : S1
4. Lokasi : Muntok Bangka Barat
5. Lama Pendidikan : 5 tahun

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Artika
NIP. 19900710 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang Km 35 Kecamatan Simpang Teritip

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / PKMST / X / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fatrisia
NIP : 19800307 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. 1 / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Teritip
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bangka Barat
dengan ini memberikan keterangan bahwa :
Nama : Erika Indra Sari
NIP : 197310212006042005
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II c
Jabatan : Bidan Desa Simpang Gong
Pendidikan Terakhir : D I Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Teritip
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bangka Barat

Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh
sesuai kebutuhan organisasi, pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Kader Bangsa
1. Fakultas / Jurusan : D III Kebidanan
2. Jenjang pendidikan : D III
3. Lokasi : Palembang
4. Lama Pendidikan : 2 tahun

Demikian keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Teritip, 17 Desember 2012

Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Fatrisia
NIP. 19800307 201001 2 001
Lamp : 2C (diajukan setelah dinyatakan diterima sebagai Calon Siswa/Mahasiswa Baru )

Kepada
Yth. Kepala SKPD *

Perihal : Permohonan Izin Belajar

di -
KEDIRI

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Unit kerja :
7. Instansi :
dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan,
pada :

6. Perguruan Tinggi :
7. Fakultas / Jurusan :
8. Jenjang pendidikan :
9. Lokasi :
10. Lama Pendidikan :
sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1
(satu) lembar :

1. Rekomendasi/surat persetujuan mengikuti pendidikan dari Kepala SKPD;

2. Surat Keterangan Uraian Tugas;
3. Foto Copy DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir;
4. Foto Copy SK. CPNS dan SK. PNS Pangkat terakhir di Legalisir;
5. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir;
6. Surat Pernyataan izin Belajar bermaterai Rp. 6.000,-
7. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang menerangkan lulus seleksi /
diterima sebagai Calon Mahasiswa / Mahasiswa di lembaga pendidikan;

8.Surat Keterangan....
 8. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi tempat pendidikan yang menyatakan
bukan kelas jauh dan/atau kelas sabtu-minggu, kecuali kelas jarak jauh bagi
Universitas Terbukan dan Perguruan Tinggi yang sudah mendapatkan izin dari
Dirjend Dikti mengenai penyelenggaraan pendidikan jarak jauh berdasarkan
ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

* Minimal Eselon III

Lamp : 2D (Permohonan Izin Belajar kepada Walikota )

KOP SURAT SKPD

Kediri, .........................
Kepada
Nomor : Yth. Bpk. Walikota Kediri
Sifat : Segera Melalui
Lamp : Bpk. Sekretaris Daerah Kota Kediri
Perihal : Permohonan Izin Belajar

di -
KEDIRI

Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin Belajar di Luar Jam Kerja
Kedinasan, bersama ini disampaikan bahwa terhadap Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
telah mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai
kebutuhan organisasi, pada :
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lokasi :
Lama Pendidikan :
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan Izin Belajar kepada yang
bersangkutan.

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kediri, ......................
(Kepala SKPD),

(.....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang Km 35 Kecamatan Simpang Teritip

URAIAN TUGAS KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Fatrisia
2. NIP. : 19810307 201001 2 011
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. 1 / III b
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Simpang Teritip
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bangka Barat
dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

1. Nama : Erika Indra Sari

2. NIP : 197310212006042005
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II c
4. Jabatan : Bidan Desa Simpang Gong
5. Pendidikan Terakhir : D 1 Kebidanan
6. Unit Kerja : Puskesmas Simpang Teritip
7. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bangka Barat
8.
9.
Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut :

1. Melayani pelayan KIA / KB di Desa Simpang Gong

2. Melaksanakan Kegiatan Posyandu Bayi / Balita
3. Mendata dan menyusuan Kegiatan Desa Siaga
4. Mendata dan menyusuan Kegiatan GSI

Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Teritip, 17 Desember 2013

Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Fatrisia
NIP. 19810307 201001 2 011
Lamp : 2F (Surat Pernyataan Izin Belajar)

KOP SURAT SKPD

SURAT PERYATAAN
( Izin Belajar di Luar Jam Dinas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan
izin belajar sebagai berikut :
1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu tugas-
tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas
kantor sehari-hari;
2. bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang
tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat Izin
Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program
pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan
yang berlaku;
4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah Kota Kediri;
5. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Kediri tembusan Kepala Bidang Diklat, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan
lulus oleh Lembaga Pendidikan Pendidikan;
6. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;
7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah Kota
Kediri, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi,
tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila
tidak mematuhui ketentuan dan peraturan yang ada.

Demikian surat.................
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila
pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang berlaku.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala SKPD
Meterai
Rp. 6000,-

(.....................................) (.....................................)
 SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Artika

NIP : 19900710 201101 2 001

Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II a

Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Teritip

Unit Kerja : Puskesmas Simpang Teritip

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat

menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan
izin belajar sebagai berikut :

1. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila
pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang berlaku.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala SKPD
Meterai
Rp. 6000,-

dr. Andri Nurtito, MARS Artika

NIP. 19670909 200112 1 001 NIP. 19900710 201101 2 001
Lamp : 2G (Laporan selesai pendidikan )

KOP SURAT SKPD

Kediri, .........................
Kepada
Yth. Bpk. Kepala BKD Kota Kediri
Cq. Kabid. Diklat

Perihal : Laporan Selesai Pendidikan

di -
KEDIRI

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
6. Instansi :
berdasarkan Surat Izin Belajar Nomor ....... tanggal .........., melaporkan telah
menyelesaikan Pendidikan dengan baik, pada

Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lama Pendidikan :
Sebagai bahan laporan saya, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar :

1. Foto Copi Surat Izin Belajar;

2. Foto Copi Ijazah di Legalisir
3. Foto Copi Transkrip Nilai di Legalisir

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala SKPD

(.....................................) (.....................................)