Pematangsiantar, 2022

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada Yth :

Program Studi S1 Kebidanan Ibu Walikota Pematangsiantar
Cq.Badan Kepegawaian Daerah
Kota Pematangsiantar
di
Pematangsiantar

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Erni Andayani Bancin
NIP : 198909262011012004
Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I/ II.d
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Aek Nauli
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

Datang memohon ke hadapan Ibu, agar sudi kiranya memberikan ijin belajar kepada Saya untuk
mengikuti Program Studi S1 Kebidanan Fakultas Kebidanan di Institut Kesehatan Deli Husada Deli Tua,
Kabupaten Deli Serdang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu, turut Saya lampirkan :
1. Foto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Terakhir
2. Foto Copy DP3/ SKP Tahun Terakhir
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Institusi Pendidikan
5. Jadwal Perkuliahan
6. Sertifikat Akreditasi dari Institusi Pendidikan
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
8. Ijasah dan Transkrip Nilai
9. Peta Jabatan di Puskesmas Aek Nauli
10. Surat Pernyataan yang menyatakan :
a) Pendidikan yang diikuti sesuai tupoksi dan dibutuhkan oleh satuan kerja dan tidak
mengganggu / meninggalkan tugas kedinasan selama mengikuti perkuliahan. Apabila di
kemudian hari mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka Saya bersedia dikenakan
sanksi;
b) Bersedia menanggung segala Biaya Pendidikan dan biaya lainnya selama mengikuti
perkuliahan dan tidak menuntut Anggaram Pendapatan Daerah Kota Pematangsiantar;
c) Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah kecuali formasi mengijinkan;
d) Tidak akan menuntut apabila ijasah yang diperoleh tidak dapat digunakan atau tidak
memiliki Civil Effect terhadap pengangkatan maupun pembinaan jenjang karir/ penyetaraan
bagi Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan kiranya Ibu dapat memberikan Ijin
Belajar bagi Saya dan atas perhatian Ibu, Saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Erni Andayani Bancin

NIP. 198909262011012004
 Pematangsiantar, 30 Maret 2022
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada Yth :
Program Studi S1 Kebidanan Ibu Walikota Pematangsiantar
Cq.Badan Kepegawaian Daerah
Kota Pematangsiantar
di
Pematangsiantar

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Rendi Hutajulu
NIP : 19741225006042006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III.b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Karo
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

Datang memohon ke hadapan Ibu, agar sudi kiranya memberikan ijin belajar kepada Saya untuk
mengikuti Program Studi S1 Kebidanan Fakultas Kebidanan di Institut Kesehatan Deli Husada Deli Tua,
Kabupaten Deli Serdang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu, turut Saya lampirkan :
1. Foto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Terakhir
2. Foto Copy DP3/ SKP Tahun Terakhir
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Institusi Pendidikan
5. Jadwal Perkuliahan
6. Sertifikat Akreditasi dari Institusi Pendidikan
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
8. Ijasah dan Transkrip Nilai
9. Peta Jabatan di Puskesmas Karo
10. Surat Pernyataan yang menyatakan :
a) Pendidikan yang diikuti sesuai tupoksi dan dibutuhkan oleh satuan kerja dan tidak
mengganggu / meninggalkan tugas kedinasan selama mengikuti perkuliahan. Apabila di
kemudian hari mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka Saya bersedia dikenakan
sanksi;
b) Bersedia menanggung segala Biaya Pendidikan dan biaya lainnya selama mengikuti
perkuliahan dan tidak menuntut Anggaram Pendapatan Daerah Kota Pematangsiantar;
c) Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah kecuali formasi mengijinkan;
d) Tidak akan menuntut apabila ijasah yang diperoleh tidak dapat digunakan atau tidak
memiliki Civil Effect terhadap pengangkatan maupun pembinaan jenjang karir/
penyetaraan bagi Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan kiranya Ibu dapat memberikan Ijin
Belajar bagi Saya dan atas perhatian Ibu, Saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Rendi Hutajulu
NIP. 19741225006042006
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNI ANDAYANI BANCIN

NIP : 198909262011012004
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Aek Nauli
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

Menyatakan bahwa :
1. Pembelajaran/perkuliahan dilaksanakan di luar jam dinas, tidak mengganggu
tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor
sehari-hari;
2. Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang tidak akan
mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. Mengikuti program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat Izin Belajar ini dan
bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu
yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. Biaya Pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan;
5. Tidak akan menuntut jabatan, penyesuaian ijazah dan/atau pencantuman gelar setelah
menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum memungkinkan dan apabila ijazah PNS
yang bersangkutan tidak memiliki Civil Effect (Efek Perdata) dalam pengembangan karir
sesuai dengan peraturan perundang-undang;
6. Selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah Kota Pematangsiantar,
sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib,
serta bersedia menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak
mematuhi ketentuan dan peraturan yang ada.

Demikian Pernyataan ini Saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pematangsiantar, 2022
Diketahui : Hormat Saya,
Kepala UPTD. Puskesmas Aek Nauli Pemohon

dr. Sutan Mangoloi Siboro Erni Andayani Bancin

NIP. 198405072011011006 NIP. 198909262011012004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENDI HUTAJULU

NIP : 19741225006042006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Karo
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

Menyatakan bahwa :
1. Pembelajaran/perkuliahan dilaksanakan di luar jam dinas, tidak mengganggu
tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor
sehari-hari;
2. Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang tidak akan
mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. Mengikuti program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat Izin Belajar ini dan
bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu
yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. Biaya Pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan;
5. Tidak akan menuntut jabatan, penyesuaian ijazah dan/atau pencantuman gelar setelah
menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum memungkinkan dan apabila ijazah PNS
yang bersangkutan tidak memiliki Civil Effect (Efek Perdata) dalam pengembangan karir
sesuai dengan peraturan perundang-undang;
6. Selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah Kota Pematangsiantar,
sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib,
serta bersedia menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak
mematuhi ketentuan dan peraturan yang ada.
Demikian Pernyataan ini Saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pematangsiantar, 2022
Diketahui : Hormat Saya,
Kepala UPTD. Puskesmas Karo Pemohon

Theodora Riny Sianturi, SKM, MKM Rendi Hutajulu

NIP. 197107041999032002 NIP. 19741225006042006