Perihal : Permohonan Mengikuti Izin Belajar

Kepada Yth.
Direktur RSUD Pariaman
c.q Kepala Bidang Pelayanan Medis RSUD Pariaman
c.q Kepala Seksi Keperawatan RSUD Pariaman
di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Febriani Iman Sari, Amd.Keb
NIP : 19920216 201502 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja / Instansi : IBS RSUD Pariaman

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan pendidikan

Program Alih Jenjang Sarjana Terapan Kebidanan (DIV Kebidanan) Tahun 2019
di STIKES Fort De Kock Bukittinggi. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :

1. Fotokopi Karpeg 5. Fotokopi SK Jabatan Terakhir

2. Fotokopi SK CPNS 6. Fotokopi Ijazah Terakhir
3. Fotokopi SK PNS 7. Fotokopi SKP Tahun Terakhir
4. Fotokopi SK Pangkat Terakhir 8. Surat Keterangan Akreditasi Kampus

Saya berharap Ibu dapat mempertimbangkan permohonan yang saya ajukan dan
memberikan izin kepada saya untuk mengikuti izin belajar.

Pariaman, Juli 2019

Mengetahui
Ka. Sie Keperawatan Hormat Saya

Ns. Yalinda, S.Kep, M.Kep Febriani Iman Sari, Amd.Keb

NIP. 19710916200604 2 005 NIP. 19920216 201502 2 001

Diketahui,
Ka.Bid Pelayanan Medis

dr. Herlina Nasution, M.Kes

NIP. 19730605 200212 2 003
Perihal : Pemberian Izin dari Kepala Ruangan untuk Mengikuti Seleksi Tubel

Sehubungan dengan adanya keinginan dari anggota saya untuk izin belajar melanjutkan
pendidikan Sarjana Terapan Kebidanan (DIV Kebidanan), maka dengan ini saya :

Nama : Ns. Novel Kennedy, S.Kep

NIP : 19661107 198803 1 004
Pangkat / Gol. : Pembina / IV.a
Jabatan : Perawat Madya / Ka.Ru Instalasi Bedah Sentral
Unit Kerja / Instansi : IBS RSUD Pariaman

Memberikan izin kepada anggota saya :

Nama : Febriani Iman Sari, Amd.Keb

NIP : 19920216 201502 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja / Instansi : IBS RSUD Pariaman

Untuk izin belajar melanjutkan pendidikan DIV Kebidanan. Kami berharap Ibu atasan
dapat memberikan izin kepada yang bersangkutan.

Pariaman, Juli 2019

Mengetahui Kepala Ruangan

Ns. Novel Kennedy, S.Kep

NIP. 19661107 198803 1 004
Perihal : Pemberian Izin dari Rekan Kerja di Ruangan untuk Mengikuti Izin
Belajar

N NAMA JABATAN TANDA

O TANGAN
1 Ns. Muziarni, S. Kep Perawat Pelaksana 1
2 Suprapti, AMK Perawat Pelaksana 2
3 Hasneli, Amd. Keb Bidan Pelaksana 3
4 Ns. Ajisman, S.Kep Perawat Pelaksana 4
5 Mulyati Perawat Pelaksana 5
6 Ns. Erniwati, S. Kep Perawat Pelaksana 6
7 Destri Yanti Perawat Pelaksana 7
8 Ernalis, AMK Perawat Pelaksana 8
9 Nova Risdawati, Amd. Kep Perawat Pelaksana 9
10 Fatmirianti, Amd. Kep Perawat Pelaksana 10
11 Ns. Leni Sofita, S.Kep Perawat Pelaksana 11
12 Rita Yulia, Amd. Kep Perawat Pelaksana 12
13 Yessi Fauzi, Amd. Kep Perawat Pelaksana 13
14 Fazlur Rahman, Amd.Kep Perawat Pelaksana 14
15 Ike Fitri Rahmawati, Amd.Keb Bidan Pelaksana 15
16 Ns. Syafri Enta, S.Kep Perawat Pelaksana 16

Dengan ini memberi izin kepada :

Nama : Febriani Iman Sari, Amd.Keb
NIP : 19920216 201502 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana

Untuk mengikuti pendidikan DIV Kebidanan di STIKESFort De Kock BukittinggiTahun

ajaran 2019/2020 dengan catatan perkuliahan tidak mengganggu jam dinas. Demikianlah
surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pariaman, Juli 2019

Mengetahui Ka. Ruangan IBS

Ns. Novel Kennedy, S.Kep

NIP. 19661107 198803 1 004

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Febriani Iman Sari, Amd.Keb
NIP : 19920216 201502 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja / Instansi : IBS RSUD Pariaman
Izin Belajar pada : STIKESFort De Kock Bukittinggi
Dengan ini saya menyatakan, bahwa :
1. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dengan tidak mengganggu tugas-tugas
kedinasan
2. Akan sungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan pendidikan
3. Tidak menuntut bantuan biaya pendidikan
4. Akan melaporkan secara tertulis kepada gubernur Sumatera barat satu bulan
setelah menyelesaikan pendidikan
5. Akan mematuhi sepenuhnya terhadap ketentuan-ketentuan yang berlaku yang
ditetapkan oleh Gubernur Sumatera Barat yang menyangkut ketentuan izin belajar
pada pegawai dilingkungan pemerintah Provinsi Sumatera Barat
6. Setelah menamatkan pendidikan, segera menyampaikan laporan tertuliskepada
Gubernur Sumatera Barat cq. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera
Barat dengan melampirkan ijazah yang diperoleh.
7. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat/golongan ruang, jika tidak ada regulasi
dari Rumah Sakit

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya atas kemauan sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mengetahui, Pariaman, Agustus 2019

Direktur RSUD Pariaman Yang membuat pernyataan,

dr. Hj. Indria Velutina, MARS Febriani Iman Sari, Amd.Keb

NIP. 19680622 200003 2 002 NIP. 19920216 201502 2 001

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

e-mail : rsudpariaman.sumbarprov@gmail.com
website : http://rsudpariaman.sumbarprov.go.id
 Jl. Prof. M. Yamin SH No. 5 Telp. (0751) 91118 & Fax (0751) 91428

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Indria Velutina, MARS
NIP : 19680622 200003 2 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Direktur RSUD Pariaman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Febriani Iman Sari, Amd.Keb
NIP : 19920216 201502 2 001
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang / berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah
jabatan , dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pariaman, Juli 2019

Direktur RSUD Pariaman

dr. Indria Velutina, MARS

NIP. 19680622 200003 2 002

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Febriani Iman Sari, Amd.Keb
NIP : 19920216 201502 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja / Instansi : IBS RSUD Pariaman
Izin Belajar pada : STIKESFort De Kock Bukittinggi

Dengan ini saya menyatakan, bahwa :

1. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dengan tidak mengganggu tugas-tugas
kedinasan
2. Akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan pendidikan
3. Tidak menuntut bantuan biaya pendidikan
4. Tetap mendahulukan pekerjaan di tempat dinas jika sewaktu-waktu dibutuhkan
untuk melaksanakan kedinasan
5. Akan mematuhi sepenuhnya terhadap ketentuan-ketentuan yang berlaku di Rumah
Sakit menyangkut ketentuan izin belajar pada pegawai dilingkungan RSUD
Pariaman.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya atas kemauan sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Pariaman, Juli 2019

Mengetahui
Ka. Ruangan IBS Hormat Saya

Ns. Novel Kennedy, S.Kep Febriani Iman Sari, Amd.Keb

NIP. 19661107 198803 1 004 NIP. 19920216 201502 2 001

Diketahui,
Ka.Sie Keperawatan

Ns. Yalinda, S.Kep, M.Kep

NIP. 19710916200604 2 005