Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

NAMA : Ns. SYAMSUL MARKHENDRI, S.Kep


NIP : 19821211 200901 1 004
PANGKAT/ GOL : PENATA MUDA TK 1 / III.b
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
SATUAN / UNIT KERJA : RSUD PARIAMAN PROVINSI SUMATERA BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri dari kepesertaan Taspen Life
pada program Taspen Save dengan rincian:

Alasan Berhenti : Terlalu banyak potongan pada gaji dan pihak TASPEN
mendaftarkan saya sebagai anggota TASPEN LIFE tanpa
konfirmasi terlebih dahulu
Tanggal Mulai : 1 Juli 2018
Tanggal Berhenti : 1 Mei 2021
Nilai Premi per Bulan: Rp 100.000
Vakum Premi :-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di
kemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia bertanggung jawab sesuai ketentuan
Perundang-undangan yang berlaku.

Pariaman, April 2021


Mengetahui Saya yang menyatakan
Kepala Unit Kerja

( dr. Indria Velutina, MARS ) ( Ns. Syamsul Markhendri, S.Kep )

Anda mungkin juga menyukai