Dokumen Efiling

Provinsi : SULAWESI TENGGARA Kab/Kota : KAB.
KONAWE
Kategori : TKH
SELATAN
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 7471030705930002
Nama : TRISNO - BACO SILA
Tempat Lahir : RUMBA-RUMBA
Tanggal Lahir : 07-05-1993
Status : MENIKAH
DESA BATU PUTIH KEC KOLONO TIMUR
Alamat : .KAB KONAWE SELATAN
Kode Pos 93894
No. HP 081315575561
Email : trisnot535@gmail.com
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota : KAB. KONAWE SELATAN
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 755/IJZ/STIKA/2014
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 13-12-2014
Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BCLS : 2014 / DM.03.01/I/1.3/912/2014
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai :-
Masa Kerja Pegawai : 5 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS TUMBU-TUMBU JAYA
Bagian : IGD / UGD
Sebagai : PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT
Mulai Tugas : 01-01-2017
1.PUSKESMAS .DESA TUMBU-TUMBU
JAYA .KEC KOLONO TIMUR.KAB
Alamat Unit Kerja : KONAWE SELATAN DAN
2. KLINIK MUADZ MEDIKAL CENTER .JL
ABD RAUF TARIMANA KEC
KAMBU.KOTA KENDARI
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota : KAB. KONAWE SELATAN
Mengetahui, Kolono Timur,13 Desember 2022

*) Kepala Puskesmas Kepala UGD
ARWAN, SKM DELVIANA.AMD.KEP

NIP : 19700061 2 1994031011 NIPPPK :7405095104910004
Pemohon
materai 10.000
TRISNO - BACO SILA

NIP / NRP : -
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS TUMBU-TUMBU JAYA
Alamat : Desa Tumbu-Tumbu Jaya Kec Kolono Timur
Email:Puskesmastumbutumbujaya@gmail.com
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DELVIANA.AMD.KEP
NIP :-
Jabatan : Kepala Ruangan UGD
Instansi : Puskesmas Tumbu-Tumbu Jaya
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi 1444202300012386
NIP/NRP :-
Jabatan : Honorium
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TUMBU-TUMBU JAYA
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Kolono Timur,13 Desember 2022


NIP : 19700061 2 1994031011 NIPPPK : 7405095104910004
Pemohon
materai 10.000
TRISNO - BACO SILA

NIP / NRP : -
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS TUMBU-TUMBU JAYA
Alamat : Desa Tumbu-Tumbu Jaya Kec Kolono Timur
Email:Puskesmastumbutumbujaya@gmail.com
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Nama : DELVIANA.AMD.KEP
NIP :-
Jabatan : Kepala Ruangan UGD
Instansi : Puskesmas Tumbu-Tumbu Jaya
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP :-
Jabatan :Honorium
Pangkat Golongan :-
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS TUMBU-TUMBU
JAYA terhitung tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Kolono Timur, 13 Desember 2022


NIP : 19700061 2 1994031011 NIPPPK : 7405095104910004
*)

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP :-
Jabatan : HONORIUM
Jenis Tenaga : PERAWAT IGD/UGD
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Kolono Timur,13 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
materai 10.000
TRISNO.AMD.KEP
NIP / NRP : -

Dokumen Efiling

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efiling

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Provinsi : SULAWESI TENGGARA Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, Kolono Timur,13 Desember 2022

ARWAN, SKM DELVIANA.AMD.KEP

TRISNO - BACO SILA

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

SURAT IZIN INSTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Kolono Timur,13 Desember 2022

ARWAN, SKM DELVIANA.AMD.KEP

TRISNO - BACO SILA

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Kolono Timur, 13 Desember 2022

ARWAN, SKM DELVIANA.AMD.KEP

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Kolono Timur,13 Desember 2022

Anda mungkin juga menyukai