LUKMAN

Provinsi : NUSA TENGGARA
Kategori : TKH BARAT Kab/Kota : KAB. BIMA
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Dokter dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3524232708820002
Nama : MUHAMMAD WILDANAS SOLFI
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 27-08-1982
Status : MENIKAH
DUSUN RATO BARU, DESA RATO, RT/RW
Alamat : 011/003, KEC. LAMBU, KAB. BIMA
Kode Pos 84182
No. HP 08123155440
Email : wisolfi@gmail.com
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BIMA
Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 008708
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 25-06-2009
D3
Nomor Ijazah : P. 001973
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 20-10-2011
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DOKTER
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 ACLS : 2012 / 009/SK/KOLEGIUMPERKI/I/2012
#2 PPGD : 2012 / 893.3/1/YANKES/X/2012
SK Petugas
Petugas Kesehatan Arab Saudi : TKH (2020)
Pengelola Kes. Haji Prov./Kab. 2019
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai :198208272014081001
Masa Kerja Pegawai : 9 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
PUSKESMAS LAMBU, DINAS
Nama Unit Kerja : KESEHATAN KAB. BIMA
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : DOKTER
Mulai Tugas : 01-04-2012
JL. JENDRAL SUDIRMAN, DESA RATO,
Alamat Unit Kerja : KEC. LAMBU, KAB. BIMA
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BIMA
Mengetahui, Lambu, 06 Oktober 2021

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
FAHRURAHMAN, SE.,M.Si. SULAIMAN, S.Kep.

NIP : 197201032000031002 NIP : 196712311992031136
Pemohon
10.000
MUHAMMAD WILDANAS SOLFI

NIP : 198208272014081001
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S L AM B U
Jln. Jendral Sudirman Desa Rato Kec. Lambu Kab.Bima 84182
Email : puskesmaslambu@gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : 440 / 1022 / 01.2.2 / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SULAIMAN, S.Kep.
NIP : 196712311992031136
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
Sebagai atasan langsung dari:

Nomor Registrasi :1443202200003865
NIP/NRP :198208272014081001
Jabatan : DOKTER MUDA
Pangkat Golongan : PENATA / III.C
Unit Kerja : PUSKESMAS LAMBU, DINAS KESEHATAN KAB. BIMA
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

NIP : 197201032000031002 NIP : 196712311992031136
Pemohon

NIP / NRP : 198208272014081001
*)
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S L AM B U
Jln. Jendral Sudirman Desa Rato Kec. Lambu Kab.Bima 84182
Email : puskesmaslambu@gmail.com
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 440 / 1023 / 01.2.2 / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULAIMAN, S.Kep.
NIP : 196712311992031136
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
Sebagai atasan langsung dari :

NIP/NRP :198208272014081001
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS LAMBU, DINAS
KESEHATAN KAB. BIMA terhitung tanggal 24 Agustus 2017 s/d sekarang, memiliki pengalaman
dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai DOKTER
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Lambu, 06 Oktober 2021


NIP : 197201032000031002 NIP : 196712311992031136
*)
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
NIP :198208272014081001
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Lambu, 06 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

NIP : 198208272014081001

LUKMAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LUKMAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Provinsi : NUSA TENGGARA

Kategori : TKH BARAT Kab/Kota : KAB. BIMA

Mengetahui, Lambu, 06 Oktober 2021

FAHRURAHMAN, SE.,M.Si. SULAIMAN, S.Kep.

MUHAMMAD WILDANAS SOLFI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Sebagai atasan langsung dari:

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

FAHRURAHMAN, SE.,M.Si. SULAIMAN, S.Kep.

MUHAMMAD WILDANAS SOLFI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai atasan langsung dari :

Mengetahui, Lambu, 06 Oktober 2021

FAHRURAHMAN, SE.,M.Si. SULAIMAN, S.Kep.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

Lambu, 06 Oktober 2021

MUHAMMAD WILDANAS SOLFI

Anda mungkin juga menyukai