Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang BIMA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 230402020123P000409

*230402020123P000409*
FKTP : Lambu (23040202)
Kabupaten / Kota :
KAB. BIMA(0239)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RUMAH SAKIT DR AGUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMAD AMIRULLAH Umur : 22 Tahun : 28-Aug-2000

No. Kartu BPJS : 0002818211231 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasms of connective
and other soft tissue (D21)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


18 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Jan-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 17:00 - 20:00


dr. NUR ARYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMAD AMIRULLAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai