Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang SAMARINDA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 160229010723P000076

*160229010723P000076*
FKTP : KAHALA(16022901)

Kabupaten / Kota :
KAB. KUTAI KERTANEGARA(0294)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD DAYAKU RAJA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RINI AGUS SETIANI Umur : 21 Tahun : 30-Aug-2001

No. Kartu BPJS : 0001551613015 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy,
unspecified (Z34.9), Pregnancy-related
Catatan :
condition, unspecified (O26.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Jul-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:00

dr. SITI FAUZIAH NOOR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RINI AGUS SETIANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)