Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0381U0101123P000006

*0381U0101123P000006*
FKTP : DR. BUDI FITRIADI(0381U010)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH BUMBU(0381)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD dr H Andi Abdurrahman N

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YUNIAR WIDYASTUTY Umur : 43 Tahun : 09-Jun-1980

No. Kartu BPJS : 0000124061512 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other and unspecified abdominal pain
(R10.4), Personal history of
Catatan :
contraception (Z92.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Nov-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 15:00, 08:00 - 15:00;08:00 - 15:00

BUDI FITRIADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YUNIAR WIDYASTUTY

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)