Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang BEKASI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0137U0491023P000606

*0137U0491023P000606*
FKTP : Klinik Chandra Sentosa(0137U049)

Kabupaten / Kota :
KOTA BEKASI(0137)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS Siloam Sentosa

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : M.CHR.RETNO WARDHANI Umur : 59 Tahun : 21-Mar-1964

No. Kartu BPJS : 0001369095401 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasm of connective
and other soft tissue of head, face and
Catatan :
neck (D21.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Oct-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 10:00

dr hiesni girsang
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Jan-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : M.CHR.RETNO WARDHANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)