Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang MATARAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 024000030223P000506

*024000030223P000506*
FKTP : DASAN AGUNG(02400003)

Kabupaten / Kota :
KOTA MATARAM(0240)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RS UNIVERSITAS MATARAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MASKANAH Umur : 67 Tahun : 31-Dec-1955

No. Kartu BPJS : 0000847527557 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic obstructive pulmonary disease,
unspecified (J44.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Feb-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00, 10:00 - 12:00

FATIMAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MASKANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)