LAPORAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM JAMAAH HAJI TAHUN 2022

Jenis Kelamin
No No Porsi Nama Jamaah
DL UL Gol. Drh Gula Drh PPT (WUS)
1 1500068897 M IWAN YUNIZAR ST BIN NANANG MUHAMMAD v v
2 1500068898 HAWENARIAH BINTI SARIYAH SARIPE v v v
3 1500068452 NURMINAH BINTI NURUDIN v v
4 1500068620 DWI ENDANG SUNARNI BA BINTI SUYADI v v
5 1500069761 MARIYANI BINTI H. ABDUL MUIN v v
6 1500069760 MAHJAR,S.SOS BIN RAIDIN v v
7 1500071585 ZAINUL ARIFIN BIN MUHAMMAD ALI v v
8 1500071586 SRI ASNI BINTI ABDUL MAJID v v
9 1500068436 MULYANI S SOS BINTI M SIDIK v v v
10 1500071116 SAKNAH BINTI H.MUHAMMAD SALEH v v
11 1500070597 HERLINA, S.PD. M.PD BINTI DRS. MUHAMMAD v v v
12 1500070596 DRS. MUKHLIS, M.AG BIN H.IDRIS JAUHAR v v
13 1500067712 FARIDA HARIANI BINTI MUHAMMAD AZHARI v v
14 1500067713 ISMAIL,SH. BIN INDAR MESAH v v
15 1500067842 SALEMAH BINTI DULHAB BILIN v v
16 1500069208 RUSNIWATI BINTI KAHAR GACEH v v
17 1500067898 SAKNAH BINTI H. SALAHUDIN v v
18 1500069265 SRI YULIATI, SE BINTI M. ALI A.H v v v

Mataram, Juli 2022

Mengetahui,
Petugas Laboratorium Kepala Puskesmas Dasan Agung

Siti Usmaniyati, A.Md Kes dr. Fatimah

NIP. 19690306 198903 2 004 NIP. 19850127 201101 2 015
 DATA JAMAAH HAJI PUSKESMAS DASAN AGUNG TAHUN 2020

NO NO PORSI NAMA JAMAAH JK ALAMAT

1 1500067712 FARIDA HARIANI BINTI MUHAMMAD AZHARI
2 1500067713 ISMAIL,SH. BIN INDAR MESAH
3 1500067842 SALEMAH BINTI DULHAB BILIN
4 1500067898 SAKNAH BINTI H. SALAHUDIN
5 1500069208 RUSNIWATI BINTI KAHAR GACEH
6 1500068436 MULYANI S SOS BINTI M SIDIK
7 1500068620 DWI ENDANG SUNARNI BA BINTI SUYADI
8 1500068897 M IWAN YUNIZAR ST BIN NANANG MUHAMMAD
9 1500068898 HAWENARIAH BINTI SARIYAH SARIPE
10 1500070596 DRS. MUKHLIS, M.AG BIN H.IDRIS JAUHAR
11 1500070597 HERLINA, S.PD. M.PD BINTI DRS. MUHAMMAD
12 1500069760 MAHJAR,S.SOS BIN RAIDIN
13 1500069265 SRI YULIATI, SE BINTI M. ALI A.H
14 1500069761 MARIYANI BINTI H. ABDUL MUIN
15 1500068452 NURMINAH BINTI NURUDIN
16 1500071585 ZAINUL ARIFIN BiN MUHAMMAD ALI
17 1500071586 SRI ASNI BINTI ABDUL MAJID
18 1500071116 SAKNAH BINTI H.MUHAMMAD SALEH
P LINGKUNGAN PELITA MATARAM RT.002
L LINGKUNGAN PELITA MATARAM RT.002
P GAPUK SELATAN RT 003
P DASAN AGUNG BAWAK BAGEK RT.03
P JL GUNUNG KERINCI
P JL ANEKA II MUHAJIRIN
P JL G MERAPI LING PELITA NO 157
L JL PEMUDA 12 MATARAM
P JL PEMUDA 12 MATARAM
L JL. SAKURA IV GG VI NO.1 RT.04
P JL. SAKURA IV GG.VI NO.1 RT. 04
L LINGKUNGAN PELITA NO.250 RT. 05
P JL KECUBUNG GG 5 MATARAM RT 07
P LINGKUNGAN PELITA NO. 260
P LINGK. GAPUK UTARA
L JL. G. MERAPI NO 153, PELITA
P JL. G. MERAPI NO 153, PELITA
P PEJERUK TIMUR

Mataram, Juli 2022

Mengetahui,
Pemegang Program Haji Kepala Puskesmas Dasan Agung

Nunung Choirunnisa, Amd. Kep dr. Fatimah

NIP. 19960618 202012 2 015 NIP. 19850127 201101 2 015
 PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP PERTAMA

No No. Porsi Jemaah Kab./Kota Jemaah Provinsi Jemaah Risiko Tinggi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Tipe Jemaah

1 1500068452 NURMINAH BINTI NURUDIN KOTA MATARAM NTB Putih Z00 REGULER
2 1500068898 HAWENARIAH BINTI SARIYAH SARIPE KOTA MATARAM NTB Putih Z00 REGULER
3 1500068897 M IWAN YUNIZAR ST BIN NANANG MUHAMMAD KOTA MATARAM NTB Kuning I10 E11 I25.10 REGULER
4 1500071586 SRI ASNI BINTI ABDUL MAJID KAB. DOMPU NTB Kuning E78.0 REGULER
5 1500071585 ZAINUL ARIFIN BIN MUHAMMAD ALI KAB. DOMPU NTB Hijau E79.0 E78.4 R54 REGULER
6 1500071116 SAKNAH BINTI H.MUHAMMAD SALEH KOTA MATARAM NTB Kuning I10 E11 REGULER
7 1500068620 DWI ENDANG SUNARNI BA BINTI SUYADI KOTA MATARAM NTB Hijau R54 REGULER
8 1500069265 SRI YULIATI, SE BINTI M. ALI A.H KOTA MATARAM NTB Putih I10 J30 K30 REGULER
9 1500069761 MARIYANI BINTI H. ABDUL MUIN KOTA MATARAM NTB Kuning I10 REGULER
10 1500068436 MULYANI S SOS BINTI M SIDIK KOTA MATARAM NTB Putih Z00 REGULER
11 1500069760 MAHJAR,S.SOS BIN RAIDIN KOTA MATARAM NTB Kuning E11 REGULER
12 1500070597 HERLINA, S.PD. M.PD BINTI DRS. MUHAMMAD KOTA MATARAM NTB Putih Z00 REGULER
13 1500070596 DRS. MUKHLIS, M.AG BIN H.IDRIS JAUHAR KOTA MATARAM NTB Putih Z00 REGULER
14 1500069208 RUSNIWATI BINTI KAHAR GACEH KOTA MATARAM NTB Kuning I11 REGULER
15 1500067713 ISMAIL,SH. BIN INDAR MESAH KOTA MATARAM NTB Kuning E11 REGULER
16 1500067712 FARIDA HARIANI BINTI MUHAMMAD AZHARI KOTA MATARAM NTB Kuning E11 REGULER
17 1500067842 SALEMAH BINTI DULHAB BILIN KOTA MATARAM NTB Kuning I10 I11 REGULER
18 1500067898 SAKNAH BINTI H. SALAHUDIN KOTA MATARAM NTB Putih F06.4 REGULER

Mataram, Mei 2022

Mengetahui,
Pemegang Program Haji Kepala Puskesmas Dasan Agung

Nunung Choirunnisa, A.Md Kep dr. Fatimah

NIP. 19960618 202012 2 015 NIP. 19850127 201101 2 015
 HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN BAGI JAMAAH CALON HAJI (JCH)
TAHUN 2020

Umur Indeks Masa Tubuh Hasil Pemeriksaan

No Nama Jemaah Tensi Nadi
L P TB BB IMT Kategori Waktu VO2 Max Kategori
1 MAHJAR,S.SOS BIN RAIDIN 61 Normal 22.22.20 21 Kurang
2 MARIYANI BINTI H. ABDUL MUIN 54 Kurus
3 DWI ENDANG SUNARNI BA BINTI SUYADI 63 Kurus
4 MULYANI S SOS BINTI M SIDIK 48 obese 22.25.45 21 cukup
5 ISMAIL,SH. BIN INDAR MESAH 56 Normal 22.24.58 21 Kurang
6 SALEMAH BINTI DULHAB BILIN 56 Pra Obese 32.52.56 kurang sekali
7 RUSNIWATI BINTI KAHAR GACEH 57 Kurus
8 SAKNAH BINTI H. SALAHUDIN 53 Kurus
9 SRI YULIATI, SE BINTI M. ALI A.H
10
11
12
13
14
15

Mataram, Mei 2022

Mengetahui,
Pemegang Program Haji Kepala Puskesmas Dasan Agung

Ni Luh Padmiyati,A.Md.Far dr. Fatimah

NIP. 19720223 199503 2 001 NIP. 19850127 201101 2 015
 VAKSINASI JAMAAH HAJI

Provinsi
No Tgl. Vaksinasi Jemaah No. Porsi Kab./Kota Jemaah Jemaah Tempat Vaksinasi Tipe Vaksin No. Batch
1 25-Apr-22 RUSNIWATI BINTI KAHAR GACEH 1500069208 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
2 24-Apr-20 SRI YULIATI, SE BINTI M. ALI A.H 1500069265 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
3 23-Apr-20 HAWENARIAH BINTI SARIYAH SARIPE 1500068898 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
4 23-Apr-20 M IWAN YUNIZAR ST BIN NANANG MUHAMMAD 1500068897 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
5 23-Apr-20 HERLINA, S.PD. M.PD BINTI DRS. MUHAMMAD 1500070597 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
6 23-Apr-20 DRS. MUKHLIS, M.AG BIN H.IDRIS JAUHAR 1500070596 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
7 23-Apr-20 SAKNAH BINTI H. SALAHUDIN 1500067898 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
8 22-Apr-20 FARIDA HARIANI BINTI MUHAMMAD AZHARI 1500067712 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
9 22-Apr-20 ISMAIL,SH. BIN INDAR MESAH 1500067713 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
10 22-Apr-20 SRI ASNI BINTI ABDUL MAJID 1500071586 KAB. DOMPU NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
11 22-Apr-20 ZAINUL ARIFIN BIN MUHAMMAD ALI 1500071585 KAB. DOMPU NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
12 22-Apr-20 DWI ENDANG SUNARNI BA BINTI SUYADI 1500068620 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
13 21-Apr-20 RUMNAH SYAWAL BINTI NUSIYAH 1500068281 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
14 21-Apr-20 MULYANI S SOS BINTI M SIDIK 1500068436 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
15 22-Apr-20 MAHJAR,S.SOS BIN RAIDIN 1500069760 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
16 22-Apr-20 MAHYANI BINTI DJUMHUR 1500072433 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
17 22-Apr-20 MARIYANI BINTI H. ABDUL MUIN 1500069761 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
18 21-Apr-20 SAIFUL BAHRI BIN H ABDULLAH AHMAD 1500069309 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
19 21-Apr-20 SAKNAH BINTI H.MUHAMMAD SALEH 1500071116 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
20 21-Apr-20 SALEMAH BINTI DULHAB BILIN 1500067842 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
21 22-Apr-20 ROKYAH BINTI H.HUSNI 1500071224 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
22 14-Oct-20 SRI MARYATI BINTI SARIDIN 1500146084 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1
23 15-Oct-20 NURMINAH BINTI NURUDIN 1500068452 KOTA MATARAM NTB PUSKES. DASAN AGUNG Meningitis 2019210-1

Mataram, Juli 2020

Mengetahui,
Vaksinator Kepala Puskesmas Dasan Agung

Sri Rauhul Hamidiati, A.Md.Keb Irwansyah, SKM, M.M

NIP. 19770405 200212 2 008 NIP. 19640529 198703 1 007
 PEMERIKSAAN TAHAP KEDUA

No No. Porsi Jemaah Umur Jenis Istithaah Nama Dokter Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Pendamping Tipe Jemaah
Kelamin
1 1500068453 H.NURUDIN BIN TOHA MUHAMMAD 72 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E11 I10 R54 J40 Obat REGULER
2 1500146084 SRI MARYATI BINTI SARIDIN 43 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 Obat REGULER
3 1500068452 NURMINAH BINTI NURUDIN 54 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
4 1500069260 SITI HAFSAH BINTI M JAFAR 70 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I11 J40 R54 Obat REGULER
5 1500068897 M IWAN YUNIZAR ST BIN NANANG MUHAMMAD 50 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 E11 I25.10 Obat REGULER
6 1500068898 HAWENARIAH BINTI SARIYAH SARIPE 42 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
7 1500071585 ZAINUL ARIFIN BIN MUHAMMAD ALI 61 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E79.0 E78.4 R54 Obat REGULER
8 1500071586 SRI ASNI BINTI ABDUL MAJID 55 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E78.0 Obat REGULER
9 1500071118 MAHSIN BIN DAMSIAH 66 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E11 R54 Obat REGULER
10 1500071116 SAKNAH BINTI H.MUHAMMAD SALEH 55 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 E11 Obat REGULER
11 1500068620 DWI ENDANG SUNARNI BA BINTI SUYADI 62 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
12 1500068281 RUMNAH SYAWAL BINTI NUSIYAH 70 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E11 I10 R54 I25.10 E78.0 Obat REGULER
13 1500072071 DRA. NUR AINI BINTI H.AMIN SALEH 63 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 R54 E78.0 Obat REGULER
14 1500072070 BURHANUDDIN BIN ARRAHMAN 73 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
15 1500069265 SITI FATIMAH BINTI HASAN 67 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 E11 R54 Obat REGULER
16 1500069761 MARIYANI BINTI H. ABDUL MUIN 54 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 Obat REGULER
17 1500071279 MASNAH BINTI H.NASRI ANHAR 60 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
18 1500070200 MASIAH BINTI ABDUL HALIM 64 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I11 R54 Obat REGULER
19 1500071224 ROKYAH BINTI H.HUSNI 65 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 E11 R54 Obat REGULER
20 1500069211 ABDUL HAMID BIN H MUSLEH 67 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E11 R54 Obat REGULER
21 900135167 DRA.DENI NOFITA BINTI SANUDDIN 55 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 Obat REGULER
22 900135168 MUHAMMAD SE BIN H.FAUZIE BAFADAL 52 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I25.10 Obat REGULER
23 1500068436 MULYANI S SOS BINTI M SIDIK 48 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
24 1500069760 MAHJAR,S.SOS BIN RAIDIN 60 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E11 Obat REGULER
25 1500070371 MUHAMAD AMIN BIN MUSLEH 64 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
26 1500070597 HERLINA, S.PD. M.PD BINTI DRS. MUHAMMAD 48 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E78.0 Obat REGULER
27 1500070596 DRS. MUKHLIS, M.AG BIN H.IDRIS JAUHAR 49 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
28 1500069309 SAIFUL BAHRI BIN H ABDULLAH AHMAD 50 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
29 1500072433 MAHYANI BINTI DJUMHUR 61 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI dr. Fatimah Z00 REGULER
30 1500067713 ISMAIL,SH. BIN INDAR MESAH 56 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E11 Obat REGULER
31 1500067712 FARIDA HARIANI BINTI MUHAMMAD AZHARI 53 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah E11 Obat REGULER
32 1500067842 SALEMAH BINTI DULHAB BILIN 56 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 I11 Obat REGULER
33 1500069208 RUSNIWATI BINTI KAHAR GACEH 57 Wanita MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I11 Obat REGULER
34 1500067898 RIDWAN BIN MILING DAHLAN 59 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 Obat REGULER
35 1500070201 ASMAWI, A.MA BIN AMAQ SEDAH GINASIH 67 Pria MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN dr. Fatimah I10 E78.0 R54 Obat REGULER

Mataram, Juli 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Dasan Agung

dr. Fatimah Irwansyah, SKM, M.M

NIP. 19850127 201101 02 015 NIP. 19640529 198703 1 007