CHECKLIST

PEMANTAUAN TINGKAT KEPATUHAN

Unit : MTBS
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

PUSKESMAS DASAN Tanda Tangan dr. Fatimah

AGUNG Kepala Puskesmas NIP. 19850127 201101 2 015

Tidak
No Uraian Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1. Petugas menjelaskan kepa keluarga pasien tujuan
pemeriksaan
2. Petugas/keluarga memposisikan pasien
berbaring/duduk dan dalam keadaan tenang
3. Petugas meminta ijin kepada keluarga pasien
untuk membuka baju pasien bagian atas
4. Petugas melakukan penilaian pernafasan
meliputi: pergerakan dinding dada, frekuensi
(jumlah) per menit, irama (teratur atau tidaknya),
jenis suara nafas
5. Petugas mencatat hasil pemeriksaan
JUMLAH

Compliance Rate (CR) ...................%

Pelaksana
 CHECKLIST PEMANTAUAN TINGKAT KEPATUHAN

Unit : Ruang Kesehatan anak (MTBS)

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Uraian Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1. Petugas menjelaskan kepa keluarga pasien tujuan
pemeriksaan

2. Petugas/keluarga memposisikan pasien

berbaring/duduk dan dalam keadaan tenang

3. Petugas meminta ijin kepada keluarga pasien untuk

membuka baju pasien bagian atas

4. Petugas melakukan penilaian pernafasan meliputi:

pergerakan dinding dada, frekuensi (jumlah) per
menit, irama (teratur atau tidaknya), jenis suara
nafas

5. Petugas mencatat hasil pemeriksaan

JUMLAH

Compliance Rate (CR) ...................%

Pelaksana
Cara menghitung Compliance Rate/ CR Compliance Rate/ CR adalah ukuran tingkat
kepatuhan petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat.
Cara menghitung CR adalah sebagai berikut :
𝐶𝑂𝑀𝑃𝐿𝐼𝐴𝑁𝐶𝐸 𝑅𝐴𝑇𝐸 = Jumlah Jawaban Ya
Jumlah Jawaban Ya + Tidak x 100%

Standar mutu kepatuhan petugas :

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang Patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak Patuh apabila nilai CR < 20%

Cara menghitung Compliance Rate/ CR Compliance Rate/ CR adalah ukuran tingkat

kepatuhan petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat.
Cara menghitung CR adalah sebagai berikut :
𝐶𝑂𝑀𝑃𝐿𝐼𝐴𝑁𝐶𝐸 𝑅𝐴𝑇𝐸 = Jumlah Jawaban Ya
Jumlah Jawaban Ya + Tidak x 100%

Standar mutu kepatuhan petugas :

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang Patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak Patuh apabila nilai CR < 20%