PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jalan Raya Trowulan No.179 Mojokerto, Kode Pos 61362 Jawa Timur
Email : pkm.trowulan@gmail.com Telp. 0857-3221-5650

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN
NOMOR : /3949/ /2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH CALON HAJI

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan

Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Calon Haji di Kabupaten
Mojokerto, maka perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan
dengan memperhatikan ketentuan pemeriksaan kesehatan
haji.
b. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a tersebut
diatas, maka dipandang perlu menunjuk Petugas
Pemeriksa Kesehatan Jamaah Calon Haji di Puskesmas
se - Kabupaten Mojokerto, dengan tenaga - tenaga yang
dipandang mampu melaksanakan tugas – tugas sebagai
Tim Pemeriksaan Kesehatan Haji di Kabupaten
Mojokerto.

Mengingat : 1. Undang - undang RI No.4 Tahun 1984 tentang

Wabah.
2. Undang - undang RI No.2 Tahun 1962 tentang Karantina.
3. Undang – undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran.
4. Undang – undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
5. Keputusan Menkes RI Nomor : 442/MENKES/SK/VI/2009
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Ibadah haji.
6. Undang – undang RI No. 13 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Ibadah Haji.
7. Keputusan bersama Menteri Agama RI dan Menteri
Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan 1652 / Menkes
– Kessos/SKB/XI/2000 tentang Calon Haji Hamil untuk
melaksanakan Ibadah Haji.
8. Undang – undang RI No. 22 Tahun 2000 tentang Otonomi
Daerah.
9. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto No.3 Tahun 2001
tentang Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto.
10. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
 Mojokerto No. 188.45/1270 / 416-103.A/2011 tentang
Pembentukan Tim Pengamanan Kesehatan Calon Jemaah
Haji Tahun 2012

Memperhatikan : 1. Buku Pedoman Teknis Pemeriksaan Kesehatan Jamaah

Haji Tahun 2010.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto tentang
Penunjukan Petugas Pemeriksa Kesehatan Jemaah Calon Haji di
Puskesmas se - Kabupaten Mojokerto.

KEDUA : Petugas Pemeriksa Kesehatan Jemaah Calon Haji di puskesmas

se - Kabupaten Mojokerto terdiri dari:
1. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas
2. Ketua : Dokter Puskesmas
3. Anggota terdiri dari :
- Petugas Haji Puskesmas
- Perawat Pria/Wanita
- Petugas Laboratorium Puskesmas
Sebagaimana dalam lampiran 1
KETIGA : PetugasPemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji sebagaimana
dimaksud diktum PERTAMA Keputusan ini mempunyai tugas :
a. Melaksaanan pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji di
wilayah Puskesmas Kabupaten Mojokerto.
b. Melakukan penilaian layak /tidaknya kesehatan Jamaah Haji
baik sebelum berangkat maupun setelah kepulangan Jemaah
Haji dari tanah Suci bersama tim pengaman kesehatan calon
jamaah haji kabupaten mojokerto

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya, petugas pemeriksa kesehatan

Jemaah Calon Haji berpedomam pada Pedoman Teknis
Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji Tahun 2010.

KELIMA : Dalam melaksanakan tugasnya, petugas pemeriksa kesehatan

Jemaah Calon Haji bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas.
Kepala Puskesmas selaku penangung jawab tim pemeriksaan
kesehatan calon jamaah haji di Puskesmasnya mempunyai tugas :
a. Mengkoordinasikan petugas pemeriksaan kesehatan
jamaah calon haji di Puskesmasnya
b. Melaporkan hasil pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji
puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto

KEENAM Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan akan di

tinjau kembali bila ternyata terdapat kekeliruan
 Ditetapkan di : Trowulan
Pada : Januari 2022
Tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS TROWULAN

KABUPATEN MOJOKERTO

Dr. Iting zaimatus Sholikhah

NIP. 197302012014122001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto.
2. Kepala Bidang P2PL Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto.
3. Kepada Masing-masing Petugas.
4. Pertinggal..
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Trowulan
Nomor :........../.........../416-103.2/2022
Tanggal : Januari 2022

PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PEMERIKSAAN CALON JAMA’AH HAJI

UPT PUSKESMAS TROWULAN TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN KETRANGAN

Dr. Iting Zaimatus
1 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
sholikhah
2 Dr.Widya firdhani P.S.P Dokter Umum
Pemegang Program
3 Nasipah S.Kep.Ners
Haji
Perawat Haji
4 Ririn Iftakhul
Perempuan
5 Sunariyo Perawat Haji laki - laki
6 Nurul Widayati Petugas laboratorium
Pemegang program
7 Desi Melinda
olah raga

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

KABUPATEN MOJOKERTO

dr.Iting Zaimatus Sholikah

NIP. 197302012014122001