A.

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan pegawai Berangkat Tiba Kembali
yang diberi perintah jalan Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram Kota Mataram

Puskesmas Ampenan 31 Mei 2022 31 Mei 2022

dr.H.Usman Hadi dr.H.Usman Hadi

NIP.196311211996031002 NIP.196311211996031002

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Taman Udayana 31 Mei 2022 31 Mei 2022

PEMERINTAH KOTA Lembar ke
MATARAM I,II

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor:

1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Zuhairatun Anwariah, Amd. AK
mengadakan perjalanan
3 Jabatan,pangkat dan gaji Pokok
Pegawai yang bersangkutan
(menurut PP no. 7/1977
a. Jabatan Penata Lab Kesehatan Penyelia
b.Pangkat Penata
c. Gaji
4 Perjalanan dinas yang direncanakan a. Dari : Puskesmas Ampenan
b. Ke : Taman Udayana

c. Kendaraan yang : Angkutan Darat

dipergunakan
5 Perjalanan dinas yang direncanakan A. SELAMA : 1 hari tgl 31 Mei 2022
B. Dengan Lumpsum biaya
a. Transport dari tempat berangkat
Ke tempat tujuan (P.P) Rp.
b. Lumpsum Rp.
c. Penginapan Rp.
Jumlah Rp.
6 Maksud mengadakan perjalanan Pengukuran Kebugaran Jasmani Pada CJH

7 Perhitungan biaya-biaya perjalanan Atas beban APBD kota Mataram

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.08.5.1.02.04.01.0003
(Perincian perhitungan, lihat sebelah )
8 keterangan Pengikut 1. Nining Hendryana, AMKL
2. Desak Putu Sudiartini Dewi, A.Md.Gz

Dikeluarkan di Mataram
Pada Tanggal : 30 Mei 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

= dr. H. Usman Hadi.=

NIP. 196311211996031002

PEMERINTAH KOTA Lembar ke

MATARAM I,II

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor:

1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Ni Wayan Artini, S.Kep. Ners
mengadakan perjalanan
3 Jabatan,pangkat dan gaji Pokok
Pegawai yang bersangkutan
(menurut PP no. 7/1977
a. Jabatan Perawat Ahli Madya
b.Pangkat Pembina
c. Gaji
4 Perjalanan dinas yang direncanakan a. Dari : Puskesmas Ampenan
 b. Ke : Taman Udayana

c. Kendaraan yang : Angkutan Darat

dipergunakan
5 Perjalanan dinas yang direncanakan A. SELAMA : 1 hari tgl 31 Mei 2022
B. Dengan Lumpsum biaya
a. Transport dari tempat berangkat
Ke tempat tujuan (P.P) Rp.
b. Lumpsum Rp.
c. Penginapan Rp.
Jumlah Rp.
6 Maksud mengadakan perjalanan Pengukuran Kebugaran Jasmani Pada CJH

7 Perhitungan biaya-biaya perjalanan Atas beban APBD kota Mataram

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.08.5.1.02.04.01.0003
(Perincian perhitungan, lihat sebelah )
8 keterangan Pengikut 1. Ammar Alaydrus, A.Md. Kep

Dikeluarkan di Mataram
Pada Tanggal : 30 Mei 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

= dr. H. Usman Hadi.=

NIP. 196311211996031002