PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
Jl. Kompleks Kesehatan Laburunce No..Telp/Fax (0402) 2810029
PASARWAJO
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Netty Herawaty, S.Si,Apt

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Nomor 7 a. Penata Tk. I , III/d
Tahun 1977
b. Jabatan b. Staf Gudang Farmasi
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkatan Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Sebagai Peserta pada Pelatihan Drug Management
Information System (DMIS) bagi Pengelolah Program TB
dan Petugas Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota se Provinsi
Sulawesi Tenggara

5. Alat Angkutan yang digunakan Mobil dan Kapal Laut

6. a. Tempat Berangkat a. Pasarwajo

b. Tempat Tujuan b. Kendari

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 ( enam ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 11 Maret 2012

c. Tanggal Harus Kembali c. 16 Maret 2012

8. Pengikut Hubungan Keluarga Keterangan
a.

b.

c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Pasarwajo
Pada Tanggal : 9 Maret 2012

Pejabat yang Berwenang Memberikan SPPD,

KEPALA DINAS KESEHATAN
 KABUPATEN BUTON ,

dr. H. ZUHUDDIN KASIM, MM

NIP. 19600917 198902 1 001
1. Berangkat Dari : Pasarwajo
Ke : Kendari
Pada Tanggal : 11 Maret 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUTON ,

dr. H. ZUHUDDIN KASIM, MM

NIP. 19600917 198902 1 001
2. Tiba Di : Kendari Berangkat Dari : Kendari
Pada Tanggal : 11 Maret 2012 Ke : Pasarwajo
Pada Tanggal : 16 Maret 2012

3. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

4. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

5. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

6. Tiba Kembali Di : Pasarwajo Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 19 Maret 2012 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUTON , KABUPATEN BUTON ,
 dr. H. ZUHUDDIN KASIM, MM dr. H. ZUHUDDIN KASIM, MM
NIP. 19600917 198902 1 001 NIP. 19600917 198902 1 001

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
Mengesahkan tanggal Berangkat/Tiba serta Bendaharawan Bertanggungjawab Berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara Apabila Negara Menderita Kerugian Akibat Kesalahan
 DAFTAR SUPERVISI TIM TB KAB BUTON
BANTUAN DAN GLOBAL FUND TRIWULAN I TAHUN 2008

Jml Alokai Alokasi

No Lokasi Tujuan Status Supervisor Gol. Jabatan Tgl. Perjalanan Lumpsum Transport Total Diterima
Hari Lumpsum Transport
KABUPATEN BUTON
1 Pusk. Banabungi PS Rp - Rp -
2 Pusk. Barangka PS Rp - Rp -
3 Pusk. Batauga PRM Rp - Rp -
4 Pusk. Batu Atas PPM Rp - Rp -
5 Pusk. Gerak Makmur PS Rp - Rp -
6 Pusk. GU PRM Rp - Rp -
7 Pusk. Kadatua PPM Rp - Rp -
8 Pusk. Kapontori PS Rp - Rp -
9 Pusk. Lakudo PS Rp - Rp -
10 Pusk. Lasalimu PPM Rp - Rp -
11 Pusk. Lasalimu Selatan PPM Rp - Rp -
12 Pusk. Lawele PPM Rp - Rp -
13 Pusk. Mawasangka PRM Rp - Rp -
14 Pusk. Mawasangka Tengah PS Rp - Rp -
15 Pusk. Mawasangka Tmr PPM Rp - Rp -
16 Pusk. Pasar Wajo PRM Rp - Rp -
17 Pusk. Sampolawa PRM Rp - Rp -
18 Pusk. Siompu PPM Rp - Rp -
19 Pusk. Siontapina PS Rp - Rp -
20 Pusk. Talaga PPM Rp - Rp -
21 Pusk. Tolandona PS Rp - Rp -
23
24
25

TOTAL 0 hr Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Pasar Wajo
Pls Kepala Bidang P2-PLP

Drs. H. Radeni
NIP. 140 072 104
Total Alokasi Sisa Dana

Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -

Rp - Rp -
 REALISASI DANA
SUPERVISI TIM TB KABUPATEN BUTON
BANTUAN DANA GLOBAL FUND QUARTAL 14

NO URAIAN BUDGET REALISASI

1 Supervisi Tim TB

a. Lumpsum 1 or x 3 hr x 21 UPK x Rp 110,000 = Rp 6,930,000 Rp 4,950,000

b. Transport 1 or x 1 tr x 21 UPK x Rp 200,000 = Rp 4,200,000 Rp 2,980,000

TOTAL Rp 11,130,000 Rp 7,930,000

Pasarwajo, 29 September 2006

An . Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton Pembuat Daftar,

Pls . Kepala Bidang P2- PLP,

Drs. H. Radeni Sudarman Rahim, SKM

NIP. 140 072 104 NIP. 590 014 958
SASI DANA
B KABUPATEN BUTON
OBAL FUND QUARTAL 14

SISA

Rp 1,980,000

Rp 1,220,000

Rp 3,200,000
56,330,000 Tidak BOss

Pasarwajo, 29 September 2006

Pembuat Daftar,

Sudarman Rahim, SKM

NIP. 590 014 958
LUMPSUM PER HARI Rp 110,000

I/c Juru Kabupaten Buton

III/a Penata Muda

III/b Penata Muda Tk. I
III/c Penata
III/d Penata Tk. I

IV/a Pembina
IV/b Pembina Tk. I
IV/c Pembina Utama Muda
IV/d Pembina Utama Madya
IV/e Pembina Utama
 Pejabat Jabatan
Pasar Wajo Dr. H. ZUHUDDIN KASIM, Pls. Kabid P2-PLP Dinkes Kab. Buton
NIP
140
 DAFTAR UPK & RS DOTS
PER KABUPATEN / KOTA PROV. SULTRA
TAHUN 2005

KEPALA PUSKESMAS /
NO NAMA UPK / KAB./ KOTA STATUS
PLS KAPUSK

KABUPATEN BUTON
1 Pusk. Pasar Wajo PRM DJAFAR
2 Pusk. Banabungi PS
3 Pusk. Siontapina PS
4 Pusk. GU PRM
5 Pusk. Tolandona PS
6 Pusk. Lakudo PS
7 Pusk. Mawasangka PRM
8 Pusk. Mawasangka Tengah PS
9 Pusk. Sampolawa PRM
10 Pusk. Gerak Makmur PS
11 Pusk. Kapontori PRM
12 Pusk. Barangka PS
13 Pusk. Lawele PPM
14 Pusk. Lasalimu PPM
15 Pusk. Lasalimu Selatan PPM
16 Pusk. Kadatua PPM
17 Pusk. Siompu PPM
18 Pusk. Talaga PPM
19 Pusk. Batu Atas PPM
20 Pusk. Mawasangka Tmr PPM
21 Pusk. Batauga PPM
22
23
24
25
 KENDARAAN
DIGUNAKAN

OJEK

Kendaraan Umum
 DAFTAR SUPERVISI TIM TB KAB BUTON
BANTUAN DAN GLOBAL FUND QUARTAL 14

Jml Alokai Alokasi

No Lokasi Tujuan Status Supervisor Gol. Jabatan Tgl. Perjalanan Lumpsum Transport Total Diterima
Hari Lumpsum Transport
KABUPATEN BUTON
1 Pusk. Banabungi PS H. LA EKA III /b Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 11 Agust 2006 1 hr Rp 110,000 60,000 Rp 170,000 Rp 330,000 Rp 200,000
2 Pusk. Barangka PS H. LA EKA III /b Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 08 - 09 Agust 2006 2 hr Rp 220,000 90,000 Rp 310,000 Rp 330,000 Rp 200,000
3 Pusk. Batauga PRM H. LA EKA III /b Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 14 - 15 Agust 2006 2 hr Rp 220,000 100,000 Rp 320,000 Rp 330,000 Rp 200,000
4 Pusk. Batu Atas PPM DJUFRI D, SKM III /b Kepala Seksi P2P, Surveilan dan Imunisasi 04 - 07 Juli 2006 4 hr Rp 440,000 250,000 Rp 690,000 Rp 330,000 Rp 200,000
5 Pusk. Gerak Makmur PS DJUFRI D, SKM III /b Kepala Seksi P2P, Surveilan dan Imunisasi 24 - 25 Juli 2006 2 hr Rp 220,000 170,000 Rp 390,000 Rp 330,000 Rp 200,000
6 Pusk. GU PRM Drs. H.RADENI III /d Pls. Kabid P2- PLP 02 - 03 Agust 2006 2 hr Rp 220,000 150,000 Rp 370,000 Rp 330,000 Rp 200,000
7 Pusk. Kadatua PPM SUDARMAN RAHIM,SKM III /a Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 03 - 04 Juli 2006 2 hr Rp 220,000 150,000 Rp 370,000 Rp 330,000 Rp 200,000
8 Pusk. Kapontori PS DJUFRI D, SKM III /b Kepala Seksi P2P, Surveilan dan Imunisasi 08 - 09 Agust 2006 2 hr Rp 220,000 120,000 Rp 340,000 Rp 330,000 Rp 200,000
9 Pusk. Lakudo PS Drs. H.RADENI III /d Pls. Kabid P2- PLP 07 - 08 Agust 2006 2 hr Rp 220,000 150,000 Rp 370,000 Rp 330,000 Rp 200,000
10 Pusk. Lasalimu PPM DJUFRI D, SKM III /b Kepala Seksi P2P, Surveilan dan Imunisasi 03 - 04 Agust 2006 2 hr Rp 220,000 140,000 Rp 360,000 Rp 330,000 Rp 200,000
11 Pusk. Lasalimu Selatan PPM SUDARMAN RAHIM,SKM III /a Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 17 - 18 Juli 2006 2 hr Rp 220,000 120,000 Rp 340,000 Rp 330,000 Rp 200,000
12 Pusk. Lawele PPM DJUFRI D, SKM III /b Kepala Seksi P2P, Surveilan dan Imunisasi 01 - 02 Sept 2006 2 hr Rp 220,000 150,000 Rp 370,000 Rp 330,000 Rp 200,000
13 Pusk. Mawasangka PRM M. ARAFAH, AMK II /d Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 03 - 05 Juli 2006 3 hr Rp 330,000 170,000 Rp 500,000 Rp 330,000 Rp 200,000
14 Pusk. Mawasangka Tengah PS M. ARAFAH, AMK II /d Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 10 - 11 Juli 2006 2 hr Rp 220,000 170,000 Rp 390,000 Rp 330,000 Rp 200,000
15 Pusk. Mawasangka Tmr PPM M. ARAFAH, AMK II /d Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 07 - 09 Agust 2006 3 hr Rp 330,000 170,000 Rp 500,000 Rp 330,000 Rp 200,000
16 Pusk. Pasar Wajo PRM H. LA EKA III /b Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 25 Agust 2006 1 hr Rp 110,000 60,000 Rp 170,000 Rp 330,000 Rp 200,000
17 Pusk. Sampolawa PRM SUDARMAN RAHIM,SKM III /a Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 01 - 02 Agust 2006 2 hr Rp 220,000 120,000 Rp 340,000 Rp 330,000 Rp 200,000
18 Pusk. Siompu PPM H. LA EKA III /b Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 29 - 31 Agust 2006 3 hr Rp 330,000 180,000 Rp 510,000 Rp 330,000 Rp 200,000
19 Pusk. Siontapina PS SUDARMAN RAHIM,SKM III /a Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 08 Agust 2006 1 hr Rp 110,000 110,000 Rp 220,000 Rp 330,000 Rp 200,000
20 Pusk. Talaga PPM SUDARMAN RAHIM,SKM III /a Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 28 - 30 Agust 2006 3 hr Rp 330,000 180,000 Rp 510,000 Rp 330,000 Rp 200,000
21 Pusk. Tolandona PS M. ARAFAH, AMK II /d Staf Seksi P2P,Surveilan dan Imunisasi 12 - 13 Sept 2006 2 hr Rp 220,000 170,000 Rp 390,000 Rp 330,000 Rp 200,000

TOTAL 45 hr Rp 4,950,000 Rp 2,980,000 Rp 7,930,000 Rp 6,930,000 Rp 4,200,000

Pasar Wajo
Pls Kepala Bidang P2-PLP

Drs. H. Radeni
NIP. 140 072 104
Total Alokasi Sisa Dana

Rp 530,000 Rp 360,000
Rp 530,000 Rp 220,000
Rp 530,000 Rp 210,000
Rp 530,000 Rp (160,000)
Rp 530,000 Rp 140,000
Rp 530,000 Rp 160,000
Rp 530,000 Rp 160,000
Rp 530,000 Rp 190,000
Rp 530,000 Rp 160,000
Rp 530,000 Rp 170,000
Rp 530,000 Rp 190,000
Rp 530,000 Rp 160,000
Rp 530,000 Rp 30,000
Rp 530,000 Rp 140,000
Rp 530,000 Rp 30,000
Rp 530,000 Rp 360,000
Rp 530,000 Rp 190,000
Rp 530,000 Rp 20,000
Rp 530,000 Rp 310,000
Rp 530,000 Rp 20,000
Rp 530,000 Rp 140,000

Rp 11,130,000 Rp3,200,000
 ISI DISINI

NOMOR KWITANSI :
LOKASI TUJUAN :
SUPERVISOR : #N/A

DALAM RANGKA : Supervisi Tim TB

LAMA PERJALANAN : (nol) hari

TANGGAL PERJALANAN :
TANGGAL BERANGKAT
TANGGAL HARUS KEMBALI
TGL TIBA DI TEMPAT
QUARTAL : 14
DAERAH ASAL : Pasarwajo
TANGGAL NANTI
TANGGAL TERIMA UANG : DIBERI PROVINSI

TERBILANG : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah Rp -

Created by MAKIL, e-mail : makilzip@yahoo.com

 1 (satu) hari
2 (dua) hari
3 (tiga) hari
4 (empat) hari
5 (lima) hari
6 (enam) hari
7 (tujuh) hari
8 (delapan) hari
9 (sembilan) hari
10 (sepuluh) hari
0 (nol) hari

KABUPATEN BUTON
1 Pusk. Pasar Wajo
 2 Pusk. Banabungi
3 Pusk. Siontapina
4 Pusk. GU
5 Pusk. Tolandona
6 Pusk. Lakudo
7 Pusk. Mawasangka
8 Pusk. Mawasangka Tengah
9 Pusk. Sampolawa
10 Pusk. Gerak Makmur
11 Pusk. Kapontori
12 Pusk. Barangka
13 Pusk. Lawele
14 Pusk. Lasalimu
15 Pusk. Lasalimu Selatan
16 Pusk. Kadatua
17 Pusk. Siompu
18 Pusk. Talaga
19 Pusk. Batu Atas
20 Pusk. Mawasangka Tmr
21 Pusk. Batauga
### #REF!
### #REF!
### #REF!
### #REF!
### #REF!
### #REF!
### #REF!
### #REF!
### #REF!
22 0
23 0
24 0
25 0
#N/A #N/A #N/A
Gol Keterangan
I/a Juru Muda
I/b Juru Muda Tk. I
I/c Juru
I/d Juru Tk. I

II/a Pengatur Muda

II/b Pengatur Muda Tk. I
II/c Pengatur
II/d Pengatur Tk. I

III/a Penata Muda

III/b Penata Muda Tk. I
III/c Penata
III/d Penata Tk. I
 IV/a Pembina
IV/b Pembina Tk. I
IV/c Pembina Utama Muda
IV/d Pembina Utama Madya
IV/e Pembina Utama
gka Tengah
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
PROYEK EKSPANSI DOTS SULAWESI TENGGARA
Jl. DR. Ratulangi No. 17 W (0401) 323 549 Kendari 93112

KWITANSI
Nomor :
Sudah terima dari : Proyek Ekspansi DOTS Sultra, dana Bantuan GF-ATM No. IND-120-GO1-T-00

Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Supervisi Tim TB An. 0 Selama 0 (nol) hari Tgl. 0 Ke Pada
Quartal 14
Dengan rincian sebagai berikut :
Lumpsum : x Rp 110,000 = Rp -
Transport : 1 tr x = Rp -
Total = Rp -

Pasarwajo,
Jumlah Uang : Rp - Yang menerima,

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PROYEK EKSPANSI DOTS SULAWESI TENGGARA
Jl. DR. Ratulangi No. 17 W (0401) 323 549 Kendari 93112

KWITANSI
Nomor :
Sudah terima dari : Proyek Ekspansi DOTS Sultra, dana Bantuan GF-ATM No. IND-120-GO1-T-00

Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Supervisi Tim TB An. 0 Selama 0 (nol) hari Tgl. 0 Ke Pada
Quartal 14
Dengan rincian sebagai berikut :
Lumpsum : 0 hari x Rp 110,000 = Rp -
Transport : 1 tr x Rp - = Rp -
Total = Rp -

Pasarwajo,
Jumlah Uang : Rp - Yang menerima,

0
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl…………No……Telp/Fax……….
PASARWAJO
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Buton

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Salwiah, Amd.AK

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Nomor 7
a. Pegatur , II/c
Tahun 1977
b. Jabatan b. Petugas Laboratorium TB
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkatan Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.
Sebagai Peserta Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Prog.
4. Maksud Perjalanan Dinas
P2 TB Tingkat Kab.Buton Tri.IV Tahun 2012
5. Alat Angkutan yang digunakan Mobil

6. a. Tempat Berangkat a. Pasarwajo

b. Tempat Tujuan b. Hotel Rosichan Kota Baubau

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal Berangkat b. 5 November 2012

c. Tanggal Harus Kembali c. 6 November 2012

8. Pengikut Hubungan Keluarga Keterangan
a.

b.

c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Pasarwajo
Pada Tanggal : 2 November 2012

Pejabat yang Berwenang Memberikan SPPD,

Direktur RSUD Kab. Buton,

Drs. Ec. H. LA ODE KAMALIA, M.Kes., M.MR., Pd.D

 PEMBINA, IV /a
NIP. 19570115 197410 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Balai Kota No…. Telp/Fax (0402) 28101118
PASARWAJO
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Buton

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Trisna Widayanti, S.Kep.NS

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Nomor 7
a. Penata Muda Tk.I, III/b
Tahun 1977
b. Jabatan b. Juru TB
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkatan Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.
Sebagai Peserta Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Prog.
4. Maksud Perjalanan Dinas
P2 TB Tingkat Kab.Buton Tri.IV Tahun 2012
5. Alat Angkutan yang digunakan Mobil

6. a. Tempat Berangkat a. Pasarwajo

b. Tempat Tujuan b. Hotel Rosichan Kota Baubau

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal Berangkat b. 5 November 2012

c. Tanggal Harus Kembali c. 6 November 2012

8. Pengikut Hubungan Keluarga Keterangan
a.

b.

c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Pasarwajo
Pada Tanggal : 2 November 2012

Pejabat yang Berwenang Memberikan SPPD,

Direktur RSUD Kab. Buton,

Drs. Ec. H. LA ODE KAMALIA, M.Kes.,M.MR., Pd.D

PEMBINA, IV /a
NIP. 19570115 197410 1 001
1. Berangkat Dari : Pasarwajo
Ke : Hotel Rosichan Kota Baubau
Pada Tanggal : 5 November 2012

Direktur RSUD Kab. Buton ,

Drs. Ec. H. LA ODE KAMALIA,M.Kes., M.MR, Ph. D

PEMBINA, IV/a
NIP. 19570115 197410 1 001
2. Tiba Di : Hotel Rosichan Kota Baubau Berangkat Dari : Hotel Rosichan Kota Baubau
Pada Tanggal : 5 November 2012 Ke : Pasarwajo
Pada Tanggal : 6 November 2010
Pengelola Hotel Rosichan Pengelola Hotel Rosichan
Kota Baubau Kota Baubau

Jumiani, SE Jumiani, SE

3. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

4. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

5. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

6. Tiba Kembali Di : Pasarwajo Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 7 November 2012 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur RSUD Kab. Buton , Direktur RSUD Kab. Buton ,

Drs. Ec. H. LA ODE KAMALIA,M.Kes., M.MR, Ph. D Drs. Ec. H. LA ODE KAMALIA,M.Kes., M.MR, Ph. D
PEMBINA, IV/a PEMBINA, IV/a
NIP. 19570115 197410 1 001 NIP. 19570115 197410 1 001
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat Mengesahkan
tanggal Berangkat/Tiba serta Bendaharawan Bertanggungjawab Berdasarkan Peraturan Keuangan Negara Apabila
Negara Menderita Kerugian Akibat Kesalahan
1. Berangkat Dari : Pasarwajo
Ke : Pusk.Wajo Kota Baubau
Pada Tanggal : 11 September 2012

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton

Kepala Bidang P2-PLP

H. La Ako Nassir Kasman,SH.M.Kes

Nip. 19571020 198111 1 001
2. Tiba Di : Pusk.Wajo Kota Baubau Berangkat Dari : Pusk.Wajo Kota Baubau
Pada Tanggal : 11 September 2012 Ke : Pasarwajo
Pada Tanggal : 11 September 2012

3. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

4. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

5. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

6. Tiba Kembali Di : Pasarwajo Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 12 September 2012 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton
Kepala Bidang P2-PLP Kepala Bidang P2-PLP

H. La Ako Nassir Kasman,SH.M.Kes H. La Ako Nassir Kasman,SH.M.Kes

Nip. 19571020 198111 1 001 Nip. 19571020 198111 1 001
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
Mengesahkan tanggal Berangkat/Tiba serta Bendaharawan Bertanggungjawab Berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara Apabila Negara Menderita Kerugian Akibat Kesalahan
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
Jl. Kompleks Kesehatan Laburunce No...Telp (0402)2810029
PASARWAJO
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sudarman Rahim, SKM

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Nomor 7 a. Penata Muda Tk.I, III/b
Tahun 1977
b. Jabatan b. Wasor TB
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkatan Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Membawa slide cros cek TB ke pusk Wajo Kota Baubau

5. Alat Angkutan yang digunakan Mobil

6. a. Tempat Berangkat a. Pasarwajo

b. Tempat Tujuan b. Pusk. Wajo Kota Baubau

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 11 September 2012

c. Tanggal Harus Kembali c. 11 September 2012

8. Pengikut Hubungan Keluarga Keterangan
a.

b.

c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Pasarwajo
Pada Tanggal : 10 September 2012

Pejabat yang Berwenang Memberikan SPPD,

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton

Kepala Bidang P2-PLP,

H. La Ako Nassir Kasman, SH.M.Kes

NIP . 19571020 198111 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALAGA RAYA
TALAGA
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Talaga

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sudarto, AMK

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Nomor 7 a.
Penata Muda Tk.I, III/b
Tahun 1977
b. Jabatan b. Kepala Puskesmas
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkatan Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

Sebagai Peserta Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Prog.

4. Maksud Perjalanan Dinas
P2 TB Tingkat Kab. Buton Tri-IV Tahun 2012

5. Alat Angkutan yang digunakan Kapal Laut / Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Pusk. Talaga Raya

b. Tempat Tujuan b. Hotel Rosichan Kota Baubau

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal Berangkat b. 05 November 2012

c. Tanggal Harus Kembali c. 06 November 2012

8. Pengikut Hubungan Keluarga Keterangan
a.

b.

c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Pusk. Talaga

Pada Tanggal : 03 November 2012

Pejabat yang Berwenang Memberikan SPPD,

Kepala Pusk. Talaga Raya

 SUDARTO, AMK
NIP . 19701231 199103 1 012
1. Berangkat Dari : Pusk.Talaga Raya
Ke : Hotel Rosichan Kota Baubau
Pada Tanggal : 05 November 2012

Kepala Pusk. Talaga Raya

SUDARTO, AMK
NIP. 19701231 199103 1 012
2. Tiba Di : Hotel Rosichan Kota Baubau Berangkat Dari : Hotel Rosichan Kota Baubau
Pada Tanggal : 05 November 2012 Ke : Pusk.Talaga Raya
Pada Tanggal : 06 November 2012

Pengelola Hotel Rosichan Pengelola Hotel Rosichan

Kota Baubau Kota Baubau

Jumiani, SE Jumiani, SE

3. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

4. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

5. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

6. Tiba Kembali Di : Pusk.Talaga Raya Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 07 November 2012 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Pusk. Talaga Raya Kepala Pusk. Talaga Raya

SUDARTO, AMK SUDARTO, AMK

NIP. 19701231 199103 1 012 NIP. 19701231 199103 1 012
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
Mengesahkan tanggal Berangkat/Tiba serta Bendaharawan Bertanggungjawab Berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara Apabila Negara Menderita Kerugian Akibat Kesalahan
1. Berangkat Dari : Pasarwajo
Ke : Hotel Rosichan Kota Baubau
Pada Tanggal : 6 November 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUTON,

H. SUMARDIN, S.IP.,M.Kes
Nip. 19601231 198203 1 360
2. Tiba Di : Hotel Rosichan Kota Baubau Berangkat Dari : Hotel Rosichan Kota Baubau
Pada Tanggal : 6 November 2012 Ke : Pasarwajo
Pada Tanggal : 6 November 2012
Pengelolah Hotel Rosichan Pengelolah Hotel Rosichan
Kota Baubau, Kota Baubau,

Jumiani, SE Jumiani, SE

3. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

4. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

5. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

6. Tiba Kembali Di : Pasarwajo Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 7 November 2012 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUTON, KABUPATEN BUTON,

H. SUMARDIN, S.IP.,M.Kes H. SUMARDIN, S.IP.,M.Kes

Nip. 19601231 198203 1 360 Nip. 19601231 198203 1 360
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
Mengesahkan tanggal Berangkat/Tiba serta Bendaharawan Bertanggungjawab Berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara Apabila Negara Menderita Kerugian Akibat Kesalahan
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
Jl. Kompleks Kesehatan Laburunce No...Telp (0402)2810029
PASARWAJO
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Ruslan, SKM

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Nomor 7 a. Penata Muda , III/a
Tahun 1977
b. Jabatan b. Staf Bidang P2-PLP
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkatan Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

Sebagai Panitia pada Pertemuan Monitoring dan Evaluasi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Program P2 TB Tingkat Kab.Buton Tri. IV Tahun 2012

5. Alat Angkutan yang digunakan Mobil

6. a. Tempat Berangkat a. Pasarwajo

b. Tempat Tujuan b. Hotel Rosichan Kota Baubau

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 6 November 2012

c. Tanggal Harus Kembali c. 6 November 2012

8. Pengikut Hubungan Keluarga Keterangan
a.

b.

c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Pasarwajo
Pada Tanggal : 2 November 2012

Pejabat yang Berwenang Memberikan SPPD,

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUTON,

H. SUMARDIN, S.IP.,M.Kes
Nip. 19601231 198203 1 360
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
Jl. Kompleks Kesehatan Laburunce No…Telp (0402) 2810029
PASARWAJO

Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Risman Rimin, AMAK

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Nomor 7 a. Pengatur , II/c
Tahun 1977
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Wilayah Kec. Gu
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkatan Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.
Sebagai Peserta pada Pelatihan Laboratorium Mikroskopis
4. Maksud Perjalanan Dinas
TB
5. Alat Angkutan yang digunakan Mobil dan Kapal Laut

6. a. Tempat Berangkat a. Pasarwajo

b. Tempat Tujuan b. Hotel Kubra Kendari

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 7 (tujuh) hari

b. Tanggal Berangkat b. 03 Juni 2012

c. Tanggal Harus Kembali c. 09 Juni 2012

8. Pengikut Hubungan Keluarga Keterangan
a.

b.

c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Pasarwajo
Pada Tanggal : 01 Juni 2012

Pejabat yang Berwenang Memberikan SPPD,

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton

Kepala Bidang P2-PLP ,

H. La Ako Nassir Kasman, SH. M.Kes

Nip. 19571020 198111 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIOMPU
Jl. Poros Molona No. …………… Biwinapada

Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Siompu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan/ NIP 1. Marwa Ampa, Amd. AK /

2. Nurma, Amd. AK /

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Nomor 7 a.

Tahun 1977
b. Jabatan b. Petugas TB
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkatan Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Pelatihan Aplikasi SITT TB

5. Alat Angkutan yang digunakan Kapal Laut

6. a. Tempat Berangkat a. Siompu

b. Tempat Tujuan b. Hotel Hing Amimmah, Kota Baubau

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 26-Feb-20

c. Tanggal Harus Kembali c. 26-Feb-20

8. Pengikut Hubungan Keluarga Keterangan
a. Marwa Ampa, Amd. AK /

b. Nurma, Amd. AK/

c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Siompu
Pada Tanggal : 25 Februari 2020

Pejabat yang Berwenang Memberikan SPPD,

Kepala UPTD Puskesmas Siompu

ROSNAWATI KASRI, SKM

NIP. 19810822 200502 2 008
 1. Berangkat Dari : Siompu
Ke : Hotel Hing Amimmah, Baubau
Pada Tanggal : 26-Feb-20

Kepala UPTD Puskesmas Siompu

ROSNAWATI KASRI, SKM

NIP. 19810822 200502 2 008
2. Tiba Di : Hotel Hing Amimmah, Baubau Berangkat Dari : Hotel Hing Amimmah, Baubau
Pada Tanggal : 26-Feb-20 Ke : Siompu
Pada Tanggal : 26-Feb-20

3. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

4. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

5. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

6. Tiba Kembali Di : Siompu Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 26-Feb-20 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Siompu Kepala UPTD Puskesmas Siompu

ROSNAWATI KASRI, SKM ROSNAWATI KASRI, SKM

NIP. 19810822 200502 2 008 NIP. 19810822 200502 2 008

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
Mengesahkan tanggal Berangkat/Tiba serta Bendaharawan Bertanggungjawab Berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara Apabila Negara Menderita Kerugian Akibat Kesalahan