PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

Nomor : 094/ /434.203.200.19/2020

Lembar Ke : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yg memberi Perintah Kuasa pengguna Anggaran

2 Nama/ Nip Pegawai yg melakukan perjalanan Fadhorrohman, S.Kep.Ns / 19830815

Dinas 201001 1 016

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda TK I dan IIIb

b. Jabatan / Instansi b. PJ. UKM Esensial

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan MMD (Musyawarah

Masyarakat Desa)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjar

b. Tempat tujuan b. Desa Nyeloh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 16 Januari 2020

8 Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan kerja a. Dinas Kesehatan Kab.Sampang
b. Fasilitasi Kegiatan pada Fasilitas
b. Program
Kesehatan Tingkat Pertama.
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan
d. Kode rekening d. 14.5.2.2.15.01.

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Banjar

Pada Tanggal : 16 Januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes
NIP. 19700528 199312 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar
Tanggal : 16 Januari 2020
Ke : 16 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Banjar

ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes
NIP. 19700528 199312 1 001

II
Tiba di : Desa Nyeloh Berangkat dari : Desa Nyeloh
Pada tanggal : 16 Januari 2020 Ke : Puskesmas Banjar
Kepala : Desa Nyeloh Pada tanggal : 16 Januari 2020
Kepala : Desa Nyeloh

Samhuji Samhuji
III Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

IV Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

V Telah diperiksa dg keterangan bahwa atas

Tiba di : Puskesmas Banjar perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 16 Januari 2020 pada atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya :
Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

ZAHRUDDIN,S.Kep., Ns,. M.Kes ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes

NIP. 19700528 199312 1 001 NIP. 19700528 199312 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

Nomor : 094/ /434.203.200.19/2020

Lembar Ke : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yg memberi Perintah Kuasa pengguna Anggaran

2 Nama/ Nip Pegawai yg melakukan perjalanan Farrohah, SKM

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Tenaga Kontrak

b. Jabatan / Instansi b. Pl. Promkes

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan MMD (Musyawarah

Masyarakat Desa)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjar

b. Tempat tujuan b. Desa Nyeloh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 16 Januari 2020

8 Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan kerja a. Dinas Kesehatan Kab.Sampang
b. Fasilitasi Kegiatan pada Fasilitas
b. Program
Kesehatan Tingkat Pertama.
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan
d. Kode rekening d. 14.5.2.2.15.01.

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Banjar

Pada Tanggal : 16 Januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes
NIP. 19700528 199312 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar
Tanggal : 16 Januari 2020
Ke : 16 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Banjar

ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes
NIP. 19700528 199312 1 001

II
Tiba di : Desa Nyeloh Berangkat dari : Desa Nyeloh
Pada tanggal : 16 Januari 2020 Ke : Puskesmas Banjar
Kepala : Desa Nyeloh Pada tanggal : 16 Januari 2020
Kepala : Desa Nyeloh

Samhuji Samhuji
III Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

IV Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

V Telah diperiksa dg keterangan bahwa atas

Tiba di : Puskesmas Banjar perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 16 Januari 2020 pada atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya :
Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

ZAHRUDDIN,S.Kep., Ns,. M.Kes ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes

NIP. 19700528 199312 1 001 NIP. 19700528 199312 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

Nomor : 094/ /434.203.200.19/2020

Lembar Ke : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yg memberi Perintah Kuasa pengguna Anggaran

2 Nama/ Nip Pegawai yg melakukan perjalanan Hosali, S.Kep.Ns

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Magang

b. Jabatan / Instansi b. Perawat

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan MMD (Musyawarah

Masyarakat Desa)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjar

b. Tempat tujuan b. Desa Nyeloh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 16 Januari 2020

8 Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan kerja a. Dinas Kesehatan Kab.Sampang
b. Fasilitasi Kegiatan pada Fasilitas
b. Program
Kesehatan Tingkat Pertama.
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan
d. Kode rekening d. 14.5.2.2.15.01.

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Banjar

Pada Tanggal : 16 Januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes
NIP. 19700528 199312 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar
Tanggal : 16 Januari 2020
Ke : 16 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Banjar

ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes
NIP. 19700528 199312 1 001

II
Tiba di : Desa Nyeloh Berangkat dari : Desa Nyeloh
Pada tanggal : 16 Januari 2020 Ke : Puskesmas Banjar
Kepala : Desa Nyeloh Pada tanggal : 16 Januari 2020
Kepala : Desa Nyeloh

Samhuji Samhuji
III Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

IV Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

V Telah diperiksa dg keterangan bahwa atas

Tiba di : Puskesmas Banjar perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 16 Januari 2020 pada atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya :
Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

ZAHRUDDIN,S.Kep., Ns,. M.Kes ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes

NIP. 19700528 199312 1 001 NIP. 19700528 199312 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Telp. /Hp. 087798109764
SAMPANG ( 69252 )
Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id email : pkmbanjar.spg@gmail.com

Nomor : 094/ /434.203.200.19/2020

Lembar Ke : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yg memberi Perintah Kuasa pengguna Anggaran

2 Nama/ Nip Pegawai yg melakukan perjalanan Bayu Sudi Susanto, S.Kep.Ns

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Magang

b. Jabatan / Instansi b. Perawat

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan MMD (Musyawarah

Masyarakat Desa)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjar

b. Tempat tujuan b. Desa Nyeloh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 16 Januari 2020

8 Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan kerja a. Dinas Kesehatan Kab.Sampang
b. Fasilitasi Kegiatan pada Fasilitas
b. Program
Kesehatan Tingkat Pertama.
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan
d. Kode rekening d. 14.5.2.2.15.01.

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Banjar

Pada Tanggal : 16 Januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes
NIP. 19700528 199312 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar
Tanggal : 16 Januari 2020
Ke : 16 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Banjar

ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes
NIP. 19700528 199312 1 001

II
Tiba di : Desa Nyeloh Berangkat dari : Desa Nyeloh
Pada tanggal : 16 Januari 2020 Ke : Puskesmas Banjar
Kepala : Desa Nyeloh Pada tanggal : 16 Januari 2020
Kepala : Desa Nyeloh

Samhuji Samhuji
III Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

IV Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )

V Telah diperiksa dg keterangan bahwa atas

Tiba di : Puskesmas Banjar perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 16 Januari 2020 pada atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya :
Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

ZAHRUDDIN,S.Kep., Ns,. M.Kes ZAHRUDDIN,S.Kep,Ns., M.Kes

NIP. 19700528 199312 1 001 NIP. 19700528 199312 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.