PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
JL.
Email:

Lembar ke : …
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas

2. Nama Pegawai yang diperintah

NIP.
a. Pangkat Golongan a.
3.
b. Jabatan / Instansi b.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas
6.
b. Tempat tujuan b.
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 19 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 19 Februari 2020
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Kode Akun b.
c. Besaran biaya c. Rp (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas

Pada Tanggal : 18 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas

NIP.

SPPD Nomor :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 19 Februari 2020
Ke :
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : 28 Januari 2020 Ke : UPTD Puskesmas
Pada tanggal : 28 Januari 2020

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas

Pada tanggal : 28 Januari 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas

NIP.
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.