Kop Puskesmas

Lampiran 1 :
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : ……………………..

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran/Kuasa : Kepala UPTD Puskesmas …………………………
Pengguna Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai Yang : ……………………….
Melaksanakan perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan/Instansi : ……………………..
c.Tingkat Biaya perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti kegiatan Peningkatan Kapasitas Petugas Progra
Kolaborasi TBC-HIV

5. Alat Angkut Yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat : ………………………………..
b. Tempat Tujuan : Borong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( tiga ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 27 Agustus 2020
c. Tanggal Harus Kembali : 29 Agustus 2020
8. Pengikut : Nama : Keterangan
1.diisi nama petugas HIV : Isi Nomor SPPD
2. :
3. :
4. :
5. :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : DAK Non Fisik Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
tahun 2020

b. Akun :
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : ……………..
Pada Tanggal : 26 Agustus 2020
Kepala UPTD Puskesmas

TTD&cap

Nama
Nip.

depan
 I.Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Borong
Pada tanggal : 26 Agustus 2020
Kepala UPTD Puskesmas……………..

Nama:
Nip

II.Tiba di : Borong Berangkat dari : Borong

Pada Tanggal : 26 Agustus 2020 Ke : UPTD Puskesmas…………….
Pada Tanggal : 29 Agustus 2020
Kepala Bidang P2P
Kepala Bidang P2P

Regina Malon,SKM
Nip.19660602 198801 2 004 Regina Malon,SKM
Nip.19660602 198801 2 004

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada Tanggal :

VI.Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat Kedudukan ) : …………… tersebut diatas benar-benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 29 Agustus 2020 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas…………….. Kepala UPTD Puskesmas……………..

Nama: Nama:
Nip Nip

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/Tiba,serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaaanya.

Belakang