Lampiran VI (2 dan 4)

Keputusan menteri keuangan tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
PUSKESMAS ………………………………. Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala PUSKESMAS

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan

Menurut PP No.6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi

c. Tingkat menurut peraturan

Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas Menjadi Peserta Kegiatan Workshop SITB
Di Kab Bengkulu Selatan
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas………………..

b. Tempat tujuan Aula Water Park Manna

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua) Hari

b. Tanggal berangkat 06 Oktober 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru 07 Oktober 2020

8 Pengikut: Nama Keterangan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran GF ATM Komponen TB

10 Keterangan lain-lain

DITETAPKAN DI : ……………….
PADA TANGGAL : 05 Oktober 2020
KEPALA PUSKESMAS ……..

Rudi Syawaludin S Sos

NIP.196812211988031001
CATATAN :
1.Yang berwarna kuning disesuaikan dengan instasi masing-masing
2. Pejabat yang bertanda tangan harus sama dengan surat tugas
3. Print di 1 kertas saja, halaman depan dan dibaliknya print format yang halaman belakang
4. Cek kelengkapan tanda tangan dan cap
 Lampiran VI (2 dan 4)
Keputusan menteri keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
PUSKESMAS ……………………………….
Berangkat dari : Puskesmas
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 10 06 Oktober 2020
KEPALA PUSKESMAS……..

Rudi Syawaludin S Sos

NIP.196812211988031001

I. Tiba di :Aula Water Park Manna Berangkat dari :Aula Water Park Manna
Pada Tanggal 06 Oktober 2020 Ke : Puskesmas
Pada Tanggal 07 Oktober 2020

Yeni Eka Putri S Kep Yeni Eka Putri S Kep

Nip.198509082009022005 Nip.198509082009022005
II. Tiba di :Aula Water Park Manna Berangkat dari :Aula Water Park Manna
Pada Tanggal 06 Oktober 2020 Ke : Puskesmas
Panitia Pada Tanggal 07 Oktober 2020
Panitia

(............................................) (………………………….…..)

III. Tiba di : Puskesmas

Pada tanggal Oktober 2020

KEPALA PUSKESMAS…….. KEPALA PUSKESMAS……..

Rudi Syawaludin S Sos Rudi Syawaludin S Sos

NIP.196812211988031001 NIP.196812211988031001

V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.