Lampiran VI (2 dan 4)

Keputusan menteri keuangan tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Naga Rantai

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Pitriani, S.Tr.Keb

NIP. 199202292015012002
3 a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No.6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi Bidan/Puskesmas Naga Rantai

c. Tingkat menurut peraturan

Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Mobil Puskesmas Keliling

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Naga Rantai

b. Tempat tujuan K Hotel Bintuhan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat 22 Desember 2021

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru Thursday, December 23, 2021

8 Pengikut: Nama Keterangan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA PUSKESMAS NAGA RANTAI
KABUPATEN KAUR

Yuliana, S.Tr.Keb
NIP. 197807312006042015
 Lampiran VI (2 dan 4)
Keputusan menteri keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS NAGA RANTAI
KABUPATEN KAUR

Yuliana, S.Tr.Keb
NIP. 197807312006042015

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ………………………………) ( ………………………………)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ………………………………) (………………………….…..)

III. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS NAGA RANTAI …………………………………………………
KABUPATEN KAUR ………………………………………………….

YULIANA, S.Tr.Keb ………………………………….

NIP. 197807312006042015 NIP. ……………………………

V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 Lampiran VI (2 dan 4)
Keputusan menteri keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Naga Rantai

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Enika Puspita, S.Kep

NIP. 198006232011012002
3 a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No.6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi Perawat/Puskesmas Naga Rantai

c. Tingkat menurut peraturan

Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Mobil Puskesmas Keliling

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Naga Rantai

b. Tempat tujuan K Hotel Bintuhan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat 22 Desember 2021

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru Thursday, December 23, 2021

8 Pengikut: Nama Keterangan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA PUSKESMAS NAGA RANTAI
KABUPATEN KAUR

Yuliana, S.Tr.Keb
NIP. 197807312006042015
 Lampiran VI (2 dan 4)
Keputusan menteri keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Naga Rantai

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Shelly Marshinta Turnip

NIP. 199208192020122002
3 a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No.6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi Dokter/Puskesmas Naga Rantai

c. Tingkat menurut peraturan

Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Mobil Puskesmas Keliling

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Naga Rantai

b. Tempat tujuan K Hotel Bintuhan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat 22 Desember 2021

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru Thursday, December 23, 2021

8 Pengikut: Nama Keterangan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA PUSKESMAS NAGA RANTAI
KABUPATEN KAUR

Yuliana, S.Tr.Keb
NIP. 197807312006042015
 Lampiran VI (2 dan 4)
Keputusan menteri keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Naga Rantai

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Yosep Pratama, S.Kep

NIP. 199103242019031007
3 a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No.6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi Dokter/Puskesmas Naga Rantai

c. Tingkat menurut peraturan

Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Mobil Puskesmas Keliling

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Naga Rantai

b. Tempat tujuan K Hotel Bintuhan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat 22 Desember 2021

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru Thursday, December 23, 2021

8 Pengikut: Nama Keterangan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA PUSKESMAS NAGA RANTAI
KABUPATEN KAUR

Yuliana, S.Tr.Keb
NIP. 197807312006042015