LAMPIRAN 1

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI , DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI AGAMA
1 Pejabat Pembuat KomitmenREPUBLIK INDONESIA
BISRI MUSTOFA, S.Pd.
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
ZAKI SALAHUDDIN, M.Pd
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Guru MTsN 9 Kediri
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c -
Menghadiri acara Bimtek Pengembangan Soal Literasi,
4 Maksud Perjalanan Dinas Numerasi, dan Soal HOTS MGMP Mata Pelajaran Seni
Budaya Madrasah Tsanawiyah Se-Kabupaten Kediri
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. MTsN 9 Kediri
b. Tempat tujuan b. MTsN 4 Kediri
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 28 Februari 2023
baru*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. MTsN 9 Kediri
b. Akun b. DIPA
10 Keterangan lain-lain

Lembar Ke :-
KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA:
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 9 KEDIRI Kode No. :-

Dikeluarkan di : Kediri
Tanggal : 27 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen
 MENTERI AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangkat dari : MTsN 9 Kediri
(Tempat kedudukan) :
Ke : MTsN 4 Kediri
Pada Tanggal : 27 Februari 2023
Kepala

Sunarto, S.Pd., M.Pd

NIP. 197007162005011007
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………) (…………………………………)
NIP NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………) (…………………………………)
NIP NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………) (…………………………………)
NIP NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………) (…………………………………)
NIP NIP.
Tiba di : MTsN 9 Kediri Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 27 Februari 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat Pembuat Komitmen dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Bisri Mustofa, S.Pd. Bisri Mustofa,S.Pd.

NIP. 197111042007101001 NIP. 19711042007101001
VI. Catatan Lain-lain
VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya