LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Kementeraian Negara / Lembaga : Lembar Ke :

Kementerian Kesehatan / Politeknik Kesehatan Medan Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)`

1 Pejabat Pembuat Komitmen Fauzi Romeli SKM, M.Kes

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Marlisa S.Kep Ns, M.Kep
perjalanan dinas NIP: 197101091993032002.
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina /IVa
b. Jabatan / Instansi b. Dosen Jurusan Keperawatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti workshop pembuatan dokumen
pendukung akreditasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
6 d. Tempat berangkat a. Medan
e. Tempat Tujuan b. Lubuk Pakam Kab. Deli Serdang
7 f. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( tiga) hari
g. Tanggal berangkat b. 10 April 2023.
h. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 12 April 2023
*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

*)Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Medan
Tanggal : April 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Fauzi Romeli SKM, M.Kes.

NIP.196704281989031003
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Lubuk Pakam Kab.Deli Serdang
Pada Tanggal : 10 April 2023
Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Medan

Suriani Br Ginting ,SST,S.Pd,S.Kep Ns M.Kep

NIP. 196810211994032005
II. Tiba di : Lubuk Pakam Kab. Deli Serdang Berangkat dari : Lubuk Pakam Kab. Deli Serdang
Pada Tanggal : 10 April 2023 Ke : Medan
Pada Tanggal : 12 April 2023
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 12 April 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Fauzi Romeli SKM, M.Kes. Fauzi Romeli SKM, M.Kes.

NIP.196704281989031003 NIP.196704281989031003
Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Kementeraian Negara / Lembaga : Lembar Ke :

Kementerian Kesehatan / Politeknik Kesehatan Medan Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)`

1 Pejabat Pembuat Komitmen Fauzi Romeli SKM, M.Kes

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Solihuddin Harahap, S.Kep, Ns, M.Kep
perjalanan dinas NIP. 197407151998031002
3 i. Pangkat dan Golongan a. Penata Tkt. I/ III d
j. Jabatan / Instansi b. Dosen Jurusan Keperawatan
k. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Membimbing mahasiswa praktek keperawatan
keluarga di desa Tuntungan II
5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
6 l. Tempat berangkat a. Medan
m. Tempat Tujuan b. Desa Tuntungan II
7 n. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
o. Tanggal berangkat b. 22 Januari 2023.
p. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 22 Januari 2023
*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi a. Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan
d. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

*)Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Medan
Tanggal : Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Fauzi Romeli SKM, M.Kes.

NIP.196704281989031003
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
VIII. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tuntungan II
Pada Tanggal : 22 Januari 2023
Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Medan

Johani Dewita Nasution, SKM., M. Kes

NIP. 196505121999032001
IX. Tiba di : Desa Tuntungan II Berangkat dari : Desa Tuntungan II
Pada Tanggal : 22 Januari 2023 Ke : Medan
Pada Tanggal : 22 Januari 2023
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
X. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
XI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
XII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
XIII. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 22 Januari 2023 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pejabat Pembuat Komitmen sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Fauzi Romeli SKM, M.Kes. Fauzi Romeli SKM, M.Kes.

NIP.196704281989031003 NIP.196704281989031003
Catatan lain-lain
XIV.PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Kementeraian Negara / Lembaga : Lembar Ke :

Kementerian Kesehatan / Politeknik Kesehatan Medan Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)`

1 Pejabat Pembuat Komitmen Fauzi Romeli SKM, M.Kes

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Solihuddin Harahap, S.Kep, Ns, M.Kep
perjalanan dinas NIP. 197407151998031002
3 q. Pangkat dan Golongan a. Penata Tkt. I/ III d
r. Jabatan / Instansi b. Dosen Jurusan Keperawatan
s. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Membimbing mahasiswa praktek keperawatan
keluarga di desa Tuntungan II
5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
6 t. Tempat berangkat a. Medan
u. Tempat Tujuan b. Desa Tuntungan II
7 v. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
w. Tanggal berangkat b. 23 Januari 2023.
x. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 23 Januari 2023
*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
e. Instansi a. Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan
f. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

*)Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Medan
Tanggal : Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Fauzi Romeli SKM, M.Kes.

NIP.196704281989031003
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
XV. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tuntungan II
Pada Tanggal : 23 Januari 2023
Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Medan

Johani Dewita Nasution, SKM., M. Kes

NIP. 196505121999032001
XVI. Tiba di : Desa Tuntungan II Berangkat dari : Desa Tuntungan II
Pada Tanggal : 23 Januari 2023 Ke : Medan
Pada Tanggal : 23 Januari 2023
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
XVII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
XVIII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
XIX. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
XX. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 23 Januari 2023 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pejabat Pembuat Komitmen sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Fauzi Romeli SKM, M.Kes. Fauzi Romeli SKM, M.Kes.

NIP.196704281989031003 NIP.196704281989031003
Catatan lain-lain
XXI.PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.