PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN MEDAN PETISAH

Lembar ke : ……………………………..
Kode No : ……………………………..
Nomor : 013

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Medan ZULHAM UTAMI PUTRA, S.Kom

Petisah
NIP. 19840223 201101 1 004

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas NATALIA PRISCILLA (PKD SEI PUTIH BARAT)

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Siaga

Pengawasan Satu tahun Jelang Hari Pemungutan Suara

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwaslu Kecamatan Medan Petisah

b. Tempat tujuan b. Kantor Bawaslu Kota Medan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 14 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 14 Februari 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KOTA MEDAN

b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Medan
Padatanggal : 13 Februari 2023

KEPALA SEKRETARIAT
PANWASLU MEDAN PETISAH

ZULHAM UTAMI PUTRA, S.Kom

NIP. 19840223 201101 1 004
 I. Berangkat dari : Medan
(Tempat
Kantor Panwaslu Kecamatan
Kedudukan)
Medan Petisah
Ke : Kantor Bawaslu Kota Medan
Pada tanggal : 14 Februari 2023

KEPALA SEKRETARIAT
PANWASLU MEDAN PETISAH

ZULHAM UTAMI PUTRA, S.Kom

NIP. 19840223 201101 1 004

II. Tiba di : Kantor Bawaslu Kota Medan Berangkat dari : Kantor Bawaslu Kota Medan
Pada tanggal : 14 Februari 2023 Ke : Kantor Panwaslu Kecamatan
Medan Petisah
Kepala : Pada tanggal : 14 Februari 2023
Kepala :

(...........................................................) (……………………………..……….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………..……….) (……………………………..……….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………..……….) (……………………………..……….)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………..……….) (……………………………..……….)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : singkatnya.
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk
KEPALA SEKRETARIAT
PANWASLU MEDAN PETISAH

ZULHAM UTAMI PUTRA, S.Kom

NIP. 19840223 201101 1 004