PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN KARE
DESA MORANG
Jln. Raya Morang - Kare Kode Pos 63182

Lembar Ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi Kepala Desa Morang

perintah

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan ANDIK TRIMARWANTO

3 a. Pangkat dan Golongan ruang Gaji a.

Menurut PP. No. 06 Tahun 1997

b. Jabatan Instansi b. Tim Lomba Video Kreatif Usaha Perdesaan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Workshop Lomba Video Kreatif Usaha Ekonomi

Perdesaan Tahun 2022

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2

6 a. Tempat berangkat a. Kantor Desa Morang

b. Tempat tujuan b. Hotel Selecta No. 1 Tulungrejo Kecamatan

Bumiaji Kota Batu

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari

b. Tanggal berangkat b. 17 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali di tempat baru *) c. 19 Maret 2022

8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Morang
Pada Tanggal : 16 Maret 2022

Pj. KEPALA DESA MORANG

SUPRIYANTO
Lampiran SPPD Tgl. ………………….. No. …………………………………..

I. Berangkat dari : Desa Morang

(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Selecta No. 1 Tulungrejo
Kecamatan Bumiaji Kota Batu
Pada Tanggal : 17 Maret 2022

KEPALA DESA MORANG

SUPRIYANTO

II. Tiba di : Berangkat Dari :

pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

…………………….. ……………………..

III. Tiba di : Berangkat Dari :

pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

…………………….. ……………………..

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

…………………….. ……………………..

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya

Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang/

pejabat lainya yang ditunjuk pejabat lainya yang ditunjuk

Kepala Desa Morang Kepala Desa Morang

SUPRIYANTO SUPRIYANTO

VI. Catatan lain-lain

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar :

II. Maksud dan Tujuan : Rakor Siskeudes dan Persiapan Pengelolaan Keuangan
TA 2017
III. Waktu Perjalanan Dinas : 24 november 2016

IV. Nama Petugas : SAMSO

V. Daerah Tujuan / Instansi : Kantor Kecamatan Kare

VI. Hadir Dalam Pertemuan : Rakor Siskeudes dan Persiapan Pengelolaan Keuangan
TA 2017
VII. Petunjuk Arahan yang Diberikan :

VIII. Masalah / Temuan :

IX. Saran-Saran :

X. Lain-Lain :

Morang, 24 November 2016

Pelapor

SAMSO