PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MALINGPING
DESA KERSARATU
Jln Desa Kersaratu-Malingping Km 06 Malingping
Email: Kantordesakersaratu@gmai.com Kode Pos: 42391

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 140/066/Ds.2016/V/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran
2. Nama pegawai yang
diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
6. a. Tanggal Berangkat
b. Tanggal Kembali
7. Alat angkut yang
dipergunakan
8. Pengikut Nama
: Kepala Desa Kersaratu
: AHMAD HANAPI RIFA'I
a -
b SEKRETARIS DESA
c Dalam Provinsi
Mengantarkan Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan
:
Bantaun Keuangan Provinsi
a. Kantor Kampung Kersaratu
b. Dinas PMD Provinsi Banten
a. 12 Mei 2023
b. 12 Mei 2023
: Kendaraan Roda Empat

1. 4.
2. 5.
3. 6.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor DesaKersaratu
b. Mata Anggaran b. APBDDesa Tahun 2023

10. Keterangan lain-lain : mnm

Ditetapkan di : Kersaratu
Pada Tanggal : 12 Mei 2023
Kepala Kersaratu

ABDUL KHOLIK
 I. Berangkat dari : Kantor Desa Kersaratu
Ke : Dinas PMD Provinsi Banten
Pada Tanggal : 12 Mei 2023

Kepala Kersaratu

( ABDUL KHOLIK )
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
V. Tiba di : Kantor Desa Kersaratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 12 Mei 2023 perjalan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Kersaratu

( ABDUL KHOLIK )
VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
DESA KERSARATU
Jln Desa Kersaratu-Malingping Km 06 Malingping
Email: Kantordesakersaratu@gmai.com Kode Pos: 42391

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 140/066/Ds.2016/V/2023

MEMERINTAHKAN

1. Nama : AHMAD HANAPI RIFA'I

Jabatan : SEKRETARIS DESA
Alamat : KP. SAKEPANG RT 004 / RW 003 Dusun
Kp Sakepang Rt 004, Desa Kersaratu,
Kecamatan Malingping, Kabupaten
Lebak.

2. Maksud Tugas : Mengantarkan Laporan

Pertanggungjawaban Kegiatan
Bantaun Keuangan Provinsi
Tujuan : Dinas PMD Provinsi Banten
Tanggal : 12 Mei 2023 s/d 12 Mei 2023
Pengikut : 1. 4.
2. 5.
3. 6.

Demikian Surat Tugas ini di keluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kersaratu, 12 Mei 2023

Kepala Kersaratu

( ABDUL KHOLIK )
 HASIL BIMTEK/PELATIHAN/KONSULTASI/MONEV/PENGIRIMAN DATA, DLL

Sebagai Berikut :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………