KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN 1 -2-

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG I. Berangkatdari :
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA PEGAWAI NEGERI ( tempat kedudukan )
Pada tanggal :
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN PESISIR BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
Provinsi : Lampung Lembar Ke :
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat Kode No : Ir.JALALUDIN,MP
SKPD : Dinas PUPR Nomor : 900/ /IV.03/2019 NIP.19630414 198903 1 006
II. Tiba di : Berangkat dari :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( SPPD )
Pada tanggal: Ke :
1
PejabatYang Memberi Perintah KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG Kepala Pada tanggal :
2 Nama/ NIP Pegawai yang MACHSON, ST / 196712011990031008
Kepala
melaksanakan Perjalanan dinas
3 a.Pangkat dan gol a. Pembina / IV.a
b.Jabatan/Instansi b. SekretarisDinas PUPR
c.TingkatBiayaperjalanan dinas …………………………………….. ……………………………..
c.
4 Maksudperjalanan dinas MelakukanKunjunganKerjaKe Wilayah Way Haru
Nip. ………………………………... Nip. ………………………………………..
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal: Ke :
5 Alatangkutan yang dipergunakan KendaraanUmum
Kepala Pada tanggal :
6 a. Tempat berangkat a. Krui, Pesisir Barat Kepala
b. Tempat tujuan b. Bengkunat
7a. a. Lamanya perjalanan dinas V. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggalberangkat Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
c. Tanggalharuskembali
Kepala
8 Pengikut: Nama NIP Jabatan
_____________________________ _____________________________
IV. Tiba di/kembali : Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata
untukkepentinganJabatandalamwaktuyangsesingkat-
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM singkatnya.
9 Pembebanananggaran DAN PENATAAN RUANG KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
a.Instansi KABUPATEN PESISIR BARAT DAN PENATAAN RUANG
b.Akun KABUPATEN PESISIR BARAT
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkandi: Krui
Tanggal : 2019 Ir.JALALUDIN,MP Ir.JALALUDIN,MP
NIP.19630414 198903 1 006 NIP.19630414 198903 1 006
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM V. Catatan Lain-Lain
DAN PENATAAN RUANG VI. Perhatian :
KABUPATEN PESISIR BARAT
PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukanperjalanan dinas,parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/tiba,sertabendaharapengeluaran bertanggungjawabberdasarkanperaturan-
Ir.JALALUDIN,MP peraturankeuanganNegaraapabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaannya
NIP.19630414 198903 1 006
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN 1 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
-2-
TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA PEGAWAI NEGERI II. Berangkatdari :
( tempat kedudukan )
Pada tanggal :
a.n. BUPATI PESISIR BARAT
Pj. SEKRETARIS DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
Provinsi : Lampung Lembar Ke :
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat Kode No :
SKPD : Dinas PUPR Nomor : 900/ /IV.03/2019 Ir.N.LINGGA KUSUMA,M.P
Pembina UtamaMuda
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( SPPD ) NIP. 19520125 199203 1 004
1 II. Tiba di : Berangkat dari :
PejabatYang Memberi Perintah SEKRETARIS DAERAH Pada tanggal: Ke :
2 Nama/ NIP Pegawai yang Ir.JALALUDIN,MP Kepala Pada tanggal :
melaksanakan Perjalanan dinas NIP.19630414198903 1 006MACHSON, ST / 19671201199003 Kepala
3 a.Pangkat dan gol a. Pembina / IV.a
b.Jabatan/Instansi b. SekretarisDinas PUPR
c.TingkatBiayaperjalanandinas c. …………………………………….. ……………………………..
4 Maksudperjalanan dinas MelaksanakanKoordinasi Data Nip. ………………………………... Nip. ………………………………………..
TeknisManajemenSistemPengelolaan Database Jalan Daerah III. Tiba di : Berangkat dari :
(SiPDJD) danUsulanKegaiatan DAK 2020 Pada tanggal: Ke :
5 Alatangkutan yang dipergunakan KendaraanUmum Kepala Pada tanggal :
Kepala
6 a. Tempat berangkat a. Krui, Pesisir Barat
b. Tempat tujuan b. Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumhan Rakyat
7b. a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) Hari V. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggalberangkat 13 Juni 2019 Pada tanggal : Ke :
c. Tanggalharuskembali 14 Juni 2019 Kepala Pada tanggal :
Kepala
8 Pengikut: Nama NIP Jabatan
1. ANDRIAN SANI, ST, MM 19950806 200804 1 001 Kepala Bidang Bina Marga
2. A. RICKY APRINAL AR, ST 19891128 201410 1 001 Plt.Kasi Jalan _____________________________ _____________________________
3. RIZKY DWI PUTRA, ST 19910525 201903 1 007 Staf Bina Marga IV. Tiba di/kembali : Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
4. JAKA ARIEF SATRIA - Staf Bina Marga Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata
9 Pembebanananggaran untukkepentinganJabatandalamwaktu yangsesingkat-
c.Instansi a.n. BUPATI PESISIR BARAT singkatnya.
b.Akun Pj. SEKRETARIS DAERAH a.n. BUPATI PESISIR BARAT
10 Keterangan lain-lain
Pj. SEKRETARIS DAERAH
Ditetapkandi: Krui
Tanggal : 2019
a.n. BUPATI PESISIR BARAT
Pj. SEKRETARIS DAERAH Ir.N.LINGGA KUSUMA,M.P
Pembina UtamaMuda Ir.N.LINGGA KUSUMA,M.P
NIP. 19520125 199203 1 004 Pembina UtamaMuda
NIP. 19520125 199203 1 004
V. Catatan Lain-Lain
VI. Perhatian :
Ir.N.LINGGA KUSUMA,M.P PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukanperjalanan dinas,parapejabat yang
Pembina UtamaMuda mengesahkantanggalberangkat/tiba,sertabendaharapengeluaran bertanggungjawabberdasarkanperaturan-
NIP. 19520125 199203 1 004 peraturankeuanganNegaraapabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaannya
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
-2-
TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA PEGAWAI NEGERI III. Berangkatdari :
( tempat kedudukan )
Pada tanggal :
a.n. BUPATI PESISIR BARAT
Pj. SEKRETARIS DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
Provinsi : Lampung Lembar Ke :
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat Kode No :
SKPD : Dinas PUPR Nomor : 900/ /IV.03/2019 Ir.N.LINGGA KUSUMA,M.P
Pembina UtamaMuda
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( SPPD ) NIP. 19520125 199203 1 004
1 II. Tiba di : Berangkat dari :
PejabatYang Memberi Perintah SEKRETARIS DAERAH Pada tanggal: Ke :
2 Nama/ NIP Pegawai yang ADE KURNIAWAN, SP Kepala Pada tanggal :
melaksanakan Perjalanan dinas NIP.19630414198903 1 006MACHSON, ST / 19671201199003 Kepala
3 a.Pangkat dan gol a. Pembina / IV.a
b.Jabatan/Instansi b. SekretarisDinas PUPR
c.TingkatBiayaperjalanandinas c. …………………………………….. ……………………………..
4 Maksudperjalanan dinas MelaksanakanKoordinasi Data Nip. ………………………………... Nip. ………………………………………..
TeknisManajemenSistemPengelolaan Database Jalan Daerah III. Tiba di : Berangkat dari :
(SiPDJD) danUsulanKegaiatan DAK 2020 Pada tanggal: Ke :
5 Alatangkutan yang dipergunakan KendaraanUmum Kepala Pada tanggal :
Kepala
6 d. Tempat berangkat a. Krui, Pesisir Barat
e. Tempat tujuan b. Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumhan Rakyat
7c. a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) Hari V. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggalberangkat 13 Juni 2019 Pada tanggal : Ke :
c. Tanggalharuskembali 14 Juni 2019 Kepala Pada tanggal :
Kepala
8 Pengikut: Nama NIP Jabatan
1. ADE KURNIAWAN, SP 19840721 201001 1 003 Kepala Bidang Sumber Daya Air
2. HENDRIK SIBADIO, ST 19881106 201403 1 005 Kasi Sungai dan Pantai _____________________________ _____________________________
3. BUDI STIAWAN, A. Md - Staf Bidang Sumber Daya Air IV. Tiba di/kembali : Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
9 Pembebanananggaran Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata
f. Instansi untukkepentinganJabatandalamwaktu yangsesingkat-
b.Akun a.n. BUPATI PESISIR BARAT singkatnya.
10 Keterangan lain-lain Pj. SEKRETARIS DAERAH a.n. BUPATI PESISIR BARAT
Ditetapkandi: Krui Pj. SEKRETARIS DAERAH
Tanggal : 2019
a.n. BUPATI PESISIR BARAT
Pj. SEKRETARIS DAERAH
Ir.N.LINGGA KUSUMA,M.P
Pembina UtamaMuda Ir.N.LINGGA KUSUMA,M.P
NIP. 19520125 199203 1 004 Pembina UtamaMuda
NIP. 19520125 199203 1 004
V. Catatan Lain-Lain
Ir.N.LINGGA KUSUMA,M.P VI. Perhatian :
Pembina UtamaMuda PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukanperjalanan dinas,parapejabat yang
NIP. 19520125 199203 1 004 mengesahkantanggalberangkat/tiba,sertabendaharapengeluaran bertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuanganNegaraapabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaannya