PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KECAMATAN SAMBENG

KABUPATEN LAMONGAN

Lembar Ke : 1
Kode No :
Nomor : ......BIII/JI-11.19/SET/SPD-SPV/XII/2020

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen M. RO’IS, S.H.,M.Hum

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan ARIS ROMADHONA
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Staf Teknis Panwaslu Kec. Sambeng
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
D
4. Maksud Perjalanan Dinas Supervisi Terkait Pengawasan Masa Tenang
penertiban Alat Peraga Kampanye (APK)
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Lamongan
Tahun 2020
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 (Dua)
6. a. Tempat Berangkat a. Kantor Sekretariat Panwas Kec. Sambeng
b. Tempat Tujuan b. Desa Candisari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 9 Jam
b. Tanggal Berangkat b. 6 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 6 Desember 2020
tempat baru *)
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN
UMUM PROVINSI JAWA TIMUR
b. Akun b. BAS 524113
10. Keterangan Lain-lain Nomor Surat Tugas : ..../B-III/K.JI-11.19/ST/XII/2020
tanggal …. .Desember 2020

Dikeluarkan di : Sambeng
Tanggal : 6 Desember 2020
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BAWASLU KABUPATEN LAMONGAN

M. RO’IS, S.H.,M.Hum
Pembina
NIP. 19710615 200312 1 007
 I. Berangkat dari : Kantor Sekretariat Panwas
Kec. Sambeng
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN SAMBENG
Kepala Sekretariat,

ASKURI, SE,
Penata
NIP. 19661115 199403 1 012
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PROVINSI JAWA TIMUR PROVINSI JAWA TIMUR
Plt. Kepala Sekretariat, Plt. Kepala Sekretariat,

SANTOSO, S.Sos. SANTOSO, S.Sos.

PenatIP. 19610322 198111 1 001 Penata Tk. I
NIP. 19610322 198111 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Kantor Sekretariat Panwas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Kec. Sambeng perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
(Tempat mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
kedudukan) sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Pejebat yang berwenang/ BAWASLU KABUPATEN LAMONGAN
Pejabat lain yang ditunjuk

M. RO’IS, S.H.,M.Hum
Pembina
NIP. 19710615 200312 1 007