PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

PEMERINTAH DESA SENDANGSARI

Alamat : Jln. Pajangan Km. 4 Sendangsari, Pajangan, Bantul Kode Pos. 55751
Telp. 0274 6461718 email : desa.sendangsari@bantulkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Lurah Sendangsari

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Sabari
3 a. Pangkat dan golongandan golongan ruang gaji
b. Jabatan /instansi Ka Si Kemasyarakatan
c. Tingkai biaya perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan Dinas
5 Kendaraan yang dipergunakan Sepeda Motor
6 a.Tempat berangkat Desa Sendangsari
b.Tempat Tujuan Kantor Dinas Sosial Kab Bantul
7 a Lamanya perjalanan dinas 1 Hari
b.Tanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali
8 Pembebanan Anggaran APBDes Tahun 2016
a. Instasi Pemerintah Desa Sendangsari
b. Pasal anggaran Perjalanan Dinas Dalam Kabupaten
9 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Sendangsari
Tanggal :
Lurah Desa

Muh. Irwan Susanto,S.T

 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
KECAMATAN PAJANGAN
PEMERINTAH DESA SENDANGSARI
Alamat : Jln. Pajangan Km. 4 Sendangsari, Pajangan, Bantul Kode Pos. 55751
Telp. 0274 6461718 email : desa.sendangsari@bantulkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Lurah Sendangsari

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

3 Jabatan

4 Maksud perjalanan Dinas

5 Kendaraan yang dipergunakan

6 a.Tempat berangkat a. Desa Sendangsari

b.Tempat Tujuan b.

7 a Lamanya perjalanan dinas a. Desa Sendangsari

b.Tanggal berangkat b.

c.Tanggal harus kembali c.

8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sendangsari

Tanggal :
Lurah Desa

Muh. Irwan Susanto,S.T

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : Desa Sendangsari
Pada Tanggal : 2018
Ke :

LURAH DESA

Muh.Irwan Susanto, S.T.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
dinas

LURAH DESA

Muh.Irwan Susanto, S.T.

V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.