PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN RAJAGALUH
KEPALA DESA KUMBUNG
Alamat: Jalan Raya No. 01 Kumbung – Rajagaluh – Majalengka 45472

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No. : -
Nomor : 145/02/VI-DS/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwewenang yang memberi perintah Kepala Desa Kumbung
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan HENDRA APRIADI KOSMARA
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. .
b. Jabatan / Instansi b. Sekretaris Desa Kumbung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp. 50.000,-
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Proposal ADD Januari - Juni
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6. a. Tempat Berangkat a. 10 Juni 2016
b. Tempat Tujuan b. Kantor Kecamatan Rajagaluh Kab. Majalengka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b. 10 Juni 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di tempat baru*) c. 10 Juni 2016
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Pemerintah Desa Kumbung
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Ket:*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Kumbung

Tanggal : 10 Juni 2016
Kepala Desa Kumbung

FERY SUSANDI
 I Berangkat dari : Desa Kumbung
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Kantor Kecamatan
: Rajagaluh Kab.
: Majalengka

Pada Tanggal 10 Juni 2016

Kepala Desa Kumbung

( FERY SUSANDI )
II. Tiba di : Kantor Kecamatan Berangkat dari : Kantor Kecamatan
Rajagaluh Kab. Rajagaluh Kab.
: Majalengka Majalengka
Pada Tanggal : 10 Juni 2016 Ke : Desa Kumbung
Kepala Pada Tanggal : 10 Juni 2016
Kepala :

( ………………………) ( ……….……………)
NIP……………………… NIP……………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( …………………) ( …………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………..) ( ………………….)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………… ) ( …………………)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Desa Kumbung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 10 Juni 2016 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala Desa : Kumbung kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejkabat yang berwewenang, Pejabat yang berwewenang,
Pejabat lain yang ditunjuk Pejabat lain yang ditunjuk,

( FERY SUSANDI ) ( ………………………….)

NIP. NIP.

VII. Catatan lain :

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN RAJAGALUH
KEPALA DESA KUMBUNG
Alamat: Jalan Raya No. 01 Kumbung – Rajagaluh – Majalengka 45472

SURAT TUGAS
Nomor : 145/02/VI-DS/2016

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495));
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 02 Tahun 2015 tentang desa )
Lembaran Daerah Kabupaten Majalengka Tahun 2015 Nomor 2).

MEMPERHATIKAN :

MEMERINTAHKAN

Kepada : a. Nama :a. HENDRA APRIADI KOSMARA

b. NIP. :
c. Jabatan : Sekretaris Desa Kumbung

Untuk melaksakan : Konsultasi Proposal ADD Januari - Juni

Lamanya : 1 hari
Sarana : Untuk melaksanakan tugas ini pejabat diatas :
-Dapat menggunakan kendaraan dinas.
Hasil Tugas : Hasil pelaksanaan tugas ini segera dilaporkan kepada Kepala Desa Kumbung
Perhatian : Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : Kumbung
Pada tanggal : 10 Juni 2016

Kepala Desa Kumbung

FERY SUSANDI
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 145/02/VI-DS/2016
Tanggal : 06 April 2015

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Perjalanan Dinas dari Desa Kumbung Rp. 50.000,-

ke Kantor Kecamatan Rajagaluh Kab.
Majalengka, selama 1 hari
2.
3.
4.
5.

JUMLAH Rp. 50.000,-

Terbilang (Lima Puluh Ribu rupiah )

Kumbung, 10 Juni 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Bendahara Desa Kumbung Yang menerima

RAHMAT HIDAYAT HENDRA APRIADI KOSMARA

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 50.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -

SisaKurang/lebih : Rp. 50.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Kumbung

FERY SUSANDI
 LAPORAN PELAKSANAAN PERINTAH TUGAS

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 145/02/VI-DS/2016, Tanggal 10 Juni 2016,
saya telah melaksanakan perintah tugas selama 1 hari pada tanggal 10 Juni 2016 dari Desa Kumbung
ke Kantor Kecamatan Rajagaluh Kab. Majalengka dengan hasil tugas secara ringkas saya laporkan
sebagai berikut :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Demikian laporan ini untuk bahan seperlunya.

Kumbung, 10 Juni 2016

Yang Melaksanakan Tugas

…………………………………