P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K

PUSKESMAS DTP CIPANAS

Jln. Raya Gajrug - Muncang Km 01, Desa Haurgajrug, Kecamatan Cipanas
Kabupaten Lebak Propinsi Banten Kode Pos 43273 Email : puskesmasdtpcipanas@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800.6/ 110 /PKM-BOK/VI/2016

Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, dengan ini Kepala Puskesmas

Cipanas, memerintahkan/menugaskan kepada :

Nama : Yuyun Yuniawati, Amd. Keb

NIP/NR.PTT : 19750616 200212 2 005

Jabatan : Pelaksana bidan

Untuk : Pelayanan Posyandu Melati IV,I,II,III,V dan VI Desa Cipanas

Waktu : 13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016.

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar digunakan

sebagaimana mestinya.

Cipanas, 13 Juni 2016

Kepala Puskesmas DTP Cipanas

H. Supriatna, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028
@gmail.com

uskesmas
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
DINAS KESEHATAN
Jl. Multatuli No. 5 Telp. (0252) 201312 – Fax. (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT

1 :
PERINTAH PEMBUAT KOMITMEN

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Neneng Perawati, Amd.Kep/19870216 201001 2 004

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No.7/1997 a Pengatur Tk. I II/D

b. Jabatan b Pelaksana bidan

c Instansi c Puskesmas DTP Cipanas

d Gaji Pokok d

e Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas e

Pelayanan Posyandu Melati IV,I,II,III,V dan VI

4 Maksud Perjalanan Dinas :
Desa Cipanas

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas DTP Cipanas

b. Tempat tujuan b. Desa Bintangresmi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016.

c. Tanggal harus kembali c. 13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016.

8 Pengikut :

1. -
2.
3

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
c. Max c.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Lebak
Pada Tanggal : 19 April 2016
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19640430 198512 1 001

I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal
Kepala

H. Supriatna, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028

II Tiba di Desa Bintangresmi Berangkat dari

Pada tanggal 13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016. ke
Kepala Desa Bintangresmi Pada tanggal
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

III Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : ke
Kepala : Pada tanggal
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

IV Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : ke
Kepala : Pada tanggal
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

V Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : ke
Kepala : Pada tanggal
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................
VI Tiba di Puskesmas DTP Cipanas Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
( tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakuka
Pada Tanggal 13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016. atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingka
singkatnya
KEPALA PUSKESMAS DTP CIPANAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. Supriatna, SKM TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19650403 198603 1 028 NIP. 19640430 198512 1 001

VII Catatan Lain-lain

PERHATIAN :
VIII PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 AT E N LE BAK
HATAN
Fax. (0252) 201024
1

S (SPD)

ENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT
KOMITMEN

awati, Amd.Kep/19870216 201001 2 004

Tk. I II/D

bidan

s DTP Cipanas

Posyandu Melati IV,I,II,III,V dan VI

nas

s DTP Cipanas

angresmi

ri

6,17 dan 18 Juni 2016.

6,17 dan 18 Juni 2016.

Dikeluarkan di : Lebak
Pada Tanggal : 19 April 2016
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19640430 198512 1 001

:
dudukan)
Desa Bintangresmi
13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016.
: Puskesmas DTP Cipanas

H. Supriatna, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028

: Puskesmas DTP Cipanas

Desa Bintangresmi
13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016.
Desa Bintangresmi

............................................................
P. ...................................................

:
:
:

............................................................
P. ...................................................

:
:
:

............................................................
P. ...................................................

:
:
:

............................................................
P. ...................................................
riksa, dengan keterangan bahwa
tersebut diatas adalah benar dilakukan
ahnya dan semata-mata untuk
an jabatan dalam waktu yang sesingkat-
EJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19640430 198512 1 001

inas, para pejabat yang mengesahkan

awab berdasarkan peraturan-peraturan
kelalaian, dan kealpaan.
 Lampiran : Peraturan Bupati Lebak
Nomor : 35 tahun 2011
Tentang : Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lebak Tahun 2012

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

NAMA : Yuyun Yuniawati, Amd. Keb

NIP : 19750616 200212 2 005

JABATAN : Pelaksana bidan

DASAR : Surat Perintah Tugas

Nomor 800.6/ 110 /PKM-BOK/VI/2016
Tanggal 13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016.

TUJUAN : Pelayanan Posyandu Melati IV,I,II,III,V dan VI Desa Cipanas

WAKTU : Berangkat Tanggal : 13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016.

Kembali Tanggal : 13,14,15,16,17 dan 18 Juni 2016.

PENGIKUT : -

HASIL YANG DICAPAI : Terlampir

KESIMPULAN PELAPORAN :
Terdapat sasaran .... Bayi, yang tdk datang ke Posyandu, ...... Bumil yg tdk
memeriksakan diri, dll

RENCANA TINDAK LANJUT : Melaksanakan kunjungan rumah ke sasaran Hari : ............. Tanggal ...............

Demikian hasil laporan perjalanan dinas, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Cipanas, 2016
Pelapor
Yuyun Yuniawati, Amd. Keb
NIP. 19630805 198312 2 002
al ...............
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
PUSKESMAS DTP CIPANAS
Jln. Raya Gajrug - Muncang Km 01, Desa Haurgajrug, Kecamatan Cipanas
Kabupaten Lebak Propinsi Banten Kode Pos 43273 Email : puskesmasdtpcipanas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yuyun Yuniawati, Amd. Keb
NIP. : 19750616 200212 2 005
Jabatan : Pelaksana bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 800.6/ 110 /PKM-BOK/VI/2016
tanggal 13 Juni 2016 ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Ojeg, dari Puskesmas Cipanas ke Posyandu Melati VI Desa Cipanas (PP) 12,000

Jumlah 12,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk meyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Meyetujui Cipanas, 13 Juni 2016

Kepala Puskesmas DTP Cipanas
Pelaksana Perjalanan Dinas,
 H. Supriatna, SKM Yuyun Yuniawati, Amd. Keb
NIP. 19650403 198603 1 028 NIP. 19750616 200212 2 005
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
PUSKESMAS DTP CIPANAS
Jln. Raya Gajrug - Muncang Km 01, Desa Haurgajrug, Kecamatan Cipanas
Kabupaten Lebak Propinsi Banten Kode Pos 43273 Email : puskesmasdtpcipanas@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800.6/ 110 /PKM-BOK/VI/2016

Tanggal : 13 Juni 2016
Tujuan : Posyandu Melati VI

PERINCIAN
NO JUMLAH KETERANGAN
BIAYA
1 Uang Harian a. Eselon II - org x - Hari x Rp - =
b. Eselon III - org x - Hari x Rp - =
c. Eselon IV - org x - Hari x Rp - =
d. Gol. IV - org x - Hari x Rp - =
e. Gol. III org x Hari x Rp - =
Rp 100,000 f. Gol. II 1 org x 1 Hari x Rp 100,000 =
g. Gol. I - org x - Hari x Rp - =
h. Pengemudi - org x - Hari x Rp - =
h. dst.
2 Biaya Peginapan Rp - a. Eselon II - org x - Hari x Rp - =
b. Eselon III - org x - Hari x Rp - =
c. Eselon IV - org x - Hari x Rp - =
d. Gol. III - org x - Hari x Rp - =
e. Gol. II - org x - Hari x Rp - =
f. dst.
3 Biaya Transport Rp 12,000 a. Bukti Pembelian BBM =
b. Tiket Tol =
c. Tiket Parkir =
d. Sewa Kendaraan =
e. Tiket Pesawat =
f. Airport Tax =
g. Kereta Api =
h. Taksi =
i. Ojeg =
j. Bus =
k. Angkot =
l. Kereta Api =
m. dst. =
4 Refresentasi Rp - a. Eselon II =
JUMLAH Rp 112,000

Telah dibayar sejumlah Cipanas, 13 Juni 2016

Rp. 112,000 Telah diterima sejumlah
Pembantu Bendahara pengeluaran Pembantu Rp. 112,000
Pelaksana Perjalanan Dinas,

RENI NURLINA, S.SIT, SKM Yuyun Yuniawati, Amd. Keb

NIP. 19750616 200502 2 004 NIP. 19750616 200212 2 005
K A B U PAT E N L E B A K
AS DTP CIPANAS
m 01, Desa Haurgajrug, Kecamatan Cipanas
Pos 43273 Email : puskesmasdtpcipanas@gmail.com

PERJALANAN DINAS

KETERANGAN

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 100,000
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 12,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

13 Juni 2016
Telah diterima sejumlah
112,000
Pelaksana Perjalanan Dinas,

Yuyun Yuniawati, Amd. Keb

NIP. 19750616 200212 2 005
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
PUSKESMAS DTP CIPANAS
Jln. Raya Gajrug - Muncang Km 01, Desa Haurgajrug, Kecamatan Cipanas
Kabupaten Lebak Propinsi Banten Kode Pos 43273 Email : puskesmasdtpcipanas@gmail.com

Lampiran SPPD Nomor : 800.6/ 110 /PKM-BOK/VI/2016

Tanggal : 13 Juni 2016

PERINCIAN
NO JUMLAH KETERANGAN
BIAYA
1 Uang Harian Rp 100,000 Gol. II 1 Or x 1 hari x Rp. 100.000

2 Biaya Transport Rp 12,000 Ojeg

JUMLAH Rp 112,000

TERBILANG Seratus Dua Belas ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah Cipanas, 13 Juni 2016

Rp. 112,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Pembantu Bendahara pengeluaran Pembantu Rp. 112,000
Pimpinan Perjalanan Dinas

RENI NURLINA, S.SIT, SKM Yuyun Yuniawati, Amd. Keb

NIP. 19750616 200502 2 004 NIP. 19750616 200212 2 005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 112,000

Yang telah dibayar semul Rp. -
Sisa kurang/lebih Rp. 112,000

Kepala Puskesmas DTP Cipanas

H. SUPRIATNA, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028
A H K A B U PAT E N L E B A K
SMAS DTP CIPANAS
ncang Km 01, Desa Haurgajrug, Kecamatan Cipanas
n Kode Pos 43273 Email : puskesmasdtpcipanas@gmail.com

KETERANGAN

Gol. II 1 Or x 1 hari x Rp. 100.000

elas ribu rupiah

13 Juni 2016
Telah menerima jumlah uang sebesar
112,000
Pimpinan Perjalanan Dinas

Yuyun Yuniawati, Amd. Keb

NIP. 19750616 200212 2 005

TUNGAN SPD RAMPUNG

Kepala Puskesmas DTP Cipanas

H. SUPRIATNA, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028
 Lampiran : Peraturan Bupati Lebak
Nomor : 35 tahun 2011
Tentang : Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lebak Tahun 2012

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

NAMA :

NIP :

JABATAN :

DASAR : Surat Perintah Tugas

Nomor 800.6/ 110 /PKM-BOK/VI/2016
Tanggal

TUJUAN : Pelayanan Posyandu ………..

WAKTU : Berangkat Tanggal :

Kembali Tanggal :

PENGIKUT : -

HASIL YANG DICAPAI : Terlampir

KESIMPULAN PELAPORAN :
Terdapat sasaran .... Bayi, yang tdk datang ke Posyandu, ...... Bumil yg tdk
memeriksakan diri, dll

RENCANA TINDAK LANJUT : Melaksanakan kunjungan rumah ke sasaran Hari : ............. Tanggal ...............

Demikian hasil laporan perjalanan dinas, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Cipanas, 2016
Pelapor
……………………………………..
NIP. ………………………………
al ...............
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
DINAS KESEHATAN
Jl. Multatuli No. 5 Telp. (0252) 201312 – Fax. (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT

1 :
PERINTAH PEMBUAT KOMITMEN

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Lilis Nuraeni, Amd. Kep/19851219 201001 2 005

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No.7/1997 a Pengatur Tk. I II/D

b. Jabatan b Pelaksana bidan

c Instansi c Puskesmas DTP Cipanas

d Gaji Pokok d

e Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas e

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Posyandu Anggrek III Desa Bintangsa

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas DTP Cipanas

b. Tempat tujuan b. Desa Bintangsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. Mei 2016

c. Tanggal harus kembali c. Mei 2016

8 Pengikut :

1. -
2.
3

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
c. Max c.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Lebak
Pada Tanggal : Mei 2016
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19640430 198512 1 001

I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal
Kepala

H. Supriatna, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028

II Tiba di Desa Bintangsari Berangkat dari

Pada tanggal Mei 2016 ke
Kepala Desa Bintangsari Pada tanggal
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

III Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : ke
Kepala : Pada tanggal
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

IV Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : ke
Kepala : Pada tanggal
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

V Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : ke
Kepala : Pada tanggal
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................
VI Tiba di Puskesmas DTP Cipanas Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
( tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakuka
Pada Tanggal Mei 2016 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingka
singkatnya
KEPALA PUSKESMAS DTP CIPANAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. Supriatna, SKM TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19650403 198603 1 028 NIP. 19640430 198512 1 001

VII Catatan Lain-lain

PERHATIAN :
VIII PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 AT E N LE BAK
HATAN
Fax. (0252) 201024
1

S (SPD)

ENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT
KOMITMEN

Amd. Kep/19851219 201001 2 005

Tk. I II/D

bidan

s DTP Cipanas

Posyandu Anggrek III Desa Bintangsari

s DTP Cipanas

angsari

ri

16

16

Dikeluarkan di : Lebak
Pada Tanggal : Mei 2016
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19640430 198512 1 001

:
dudukan)
Desa Bintangsari
Mei 2016
: Puskesmas DTP Cipanas

H. Supriatna, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028

: Puskesmas DTP Cipanas

Desa Bintangsari
Mei 2016
Desa Bintangsari

............................................................
P. ...................................................

:
:
:

............................................................
P. ...................................................

:
:
:

............................................................
P. ...................................................

:
:
:

............................................................
P. ...................................................
riksa, dengan keterangan bahwa
tersebut diatas adalah benar dilakukan
ahnya dan semata-mata untuk
an jabatan dalam waktu yang sesingkat-
EJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19640430 198512 1 001

inas, para pejabat yang mengesahkan

awab berdasarkan peraturan-peraturan
kelalaian, dan kealpaan.