PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS
Jl. Raya Gajrug - Muncang Km. 01, Desa Haurgajrug, Kecamatan Cipanas,
Kabupaten Lebak, Rangkasbitung, Provinsi Banten
Email : puskesmasdtpcipanas@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ludi Alfitri, AMAK

Pengelola Laboratorium di UPTD Puskesmas Rawat Inap Cipanas, dengan ini

menerangkan :  

Nama : Ahmad Fahru Husyaini

Tempat / Tgl. Lahir : Tanggerang, 22 Oktober 2002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kp. Pasar Rebo Ds. Taban Kec. Jambe Kab. Tanggerang Banten

Hasil Rapid Antigen pada :

Hari/Tangal : Minggu, 06 Februari 2022
Pukul : 16.05 WIB
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Cipanas, 06 Februari 2022

Pengelola Laboratorium

Ludi Alfitri, AMAK

NIP. 199204092019031001