PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGKENDENG
JL. Gunungkencana- Malingping km 14 kodepos 42354

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor 001 /Pkm – GKN / II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama : NANANG
Tempat Tanggal Lahir : 47 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Pabrik Kelapa Sawit

Pada pemeriksaan kesehatan yang sudah dilakukan pada hari ini maka dengan ini menyatakan
yang bersangkutan dalam kondisi tidak sehat, sehingga perlu beristirahat selama hari,
dari tanggal Februari 2022 sampai dengan Februari 2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunungkencana, Februari 2022

Dokter UPTD Puskesmas Gunungkendeng

Dokter Pemeriksa,

dr. Randi Pramono

SIP. 198803062019031004