Surat Penundaan Vaksin

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
Jl. Raya Pasar No. 5 Telp. 821273 Sepanjang – Kec. Glenmore
email : puskesmas.sepanjang@yahoo.com
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/2754/429.112.38/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama : RASIMUN
NIK : 3510100507530002
Umur : 69 TAHUN
Alamat : SIDOMULYO 1/6 SEPANJANG
Pekerjaan :-
Telah dilakukan pemeriksaan pada hari Rabu tanggal 1/8/2023. Sesuai dengan
hasil pemeriksaan, maka pasien tersebut dilakukan PENUNDAAN VAKSINASI
terkait kondisi kesehatannya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
NB : 1. Kontrol rutin ke Puskesmas Sepanjang

2. Dapat dilakukan vaksin apabila sudah STABIL (kontrol 1 minggu)
Banyuwangi, 1 Agustus 2023

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA
dr. Dianna Tinurmaya

SIP. 503.440/179/429.III/2022
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Nomor : 445/4971/429.112.45/2021

Nama : AMALIA WIMPI AZANNATARI
NIK : 3506184604880001
Umur : 25 TAHUN
Alamat : GLENMORE
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Telah dilakukan pemeriksaan pada hari Senin tanggal 22/09/2021 di Puskesmas

Sepanjang. Sesuai dengan hasil pemeriksaan, maka pasien tersebut dilakukan
PENUNDAAN vaksinasi dan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ke Dokter
Spesialis Penyakit Dalam. Surat rekomendasi dari dokter spesialis selanjutnya
dapat dipergunakan untuk evaluasi dilakukannya vaksin pada pasien tersebut
diatas.
NB: Konsul dokter Spesialis Penyakit Dalam
Banyuwangi, 22 September 2021

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA
dr. Dessy Rachmi Amelia

NIP. 19911220 201903 2 002
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Nomor : 445/………/429.112.45/2021

Nama : YENI FURWA WILDANIA
NIK : 3510015205060005Y
Umur : 23 TAHUN
Alamat : GLENMORE
Pekerjaan : Pelajar
Kriteia : Suspek / Kontrak Erat / Ibu Hamil/ Pelaku Perjalanan
Telah dilakukan pemeriksaan Swab Rapid Antigen pada tanggal 03 Juli 2021 dan
telah di verifikasi dari all record-antigen pada tanggal 03 Juli 2021 dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL

SWAB RAPID NEGATIF
ANTIGEN
Banyuwangi, 9 Desember 2021

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA

SIP : 440/394.1/SIP/429.114/X/2016
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Nomor : 445/………/429.112.45/2021

Nama : HASBHI ASSEGAF
NIK : 3510080909070002
Umur : 35 TAHUN
Alamat : Dsn. Sukorejo 05/03 Ds. Sukomaju Kec. Srono
Pekerjaan : Pelajar
Telah dilakukan pemeriksaan Swab Rapid Antigen pada tanggal 03 Juli 2021 dan
telah di verifikasi dari all record-antigen pada tanggal 03 Juli 2021 dengan hasil :

SWAB RAPID NEGATIF
ANTIGEN
Banyuwangi, 03 Juli 2021

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA

SIP : 440/394.1/SIP/429.114/X/2016
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Nomor : 445/………/429.112.45/2021

Nama : AURA SHOFA AUZDAN
NIK : 3510014511080001
Tanggal lahir : Banyuwangi, 05 - 11 - 2008
Alamat : Dsn. Krajan 02/02 Ds. Sarongan Kec. Pesanggaran
Pekerjaan : Pelajar
Telah dilakukan pemeriksaan Swab Rapid Antigen pada tanggal 02 Juli 2021 dan telah di
verifikasi dari all record-antigen pada tanggal 02 Juli 2021 dengan hasil :

SWAB RAPID ANTIGEN NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA
Dr. Prameidya Primaniar Sumandani

NIP. 19890422 201903 2 003
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Nomor : 445/………/429.112.45/2021

Nama : ZASKIA RANI SAFIRA
NIK : 3510015909080002
Pekerjaan : Pelajar

mestinya.

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA

NIP. 19890422 201903 2 003
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Nomor : 445/………/429.112.45/2021

Nama : TITA GEYSIA SALSA BILA
NIK : 3510014807080001
Pekerjaan : Pelajar

mestinya.

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA

NIP. 19890422 201903 2 003
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Surat KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 094/ /429.114.11/2021

Nama : DEWI YUNITA
NIK : 3510146106940003
Tanggal lahir / Umur : 21 Juni 1994 / 26 Tahun 5 Bulan
Alamat : KRAJAN 2/4 BUNDER KABAT
Pekerjaan : IRT
Telah dilakukan pemeriksaan Swab PCR pada tanggal 11 November 2020 dan telah di verifikasi
dari new all record pada tanggal 12 November 2020 dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

SARS-COV-2 Nucleic Acid POSITIF SWAB 1
Tes
(RT-PCR
mestinya.
Banyuwangi, 12 November 2020
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KABAT DOKTER PEMERIKSA
Wawan Prayitno,S. Kep dr. Nur Anis Agustina

NIP. 19650227 199203 2 003 NIP. 198308142011012016
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI

RUMAH (ISOLASI DIRI)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Telepon :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di

Licin)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini
dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
, 2021
Petugas Karantina/ Satgas Yang membuat pernyataan
Desa
( ) ( )
Mengetahui,
Koordinator Lapangan
(Siti Nur Maulida, Str. Keb)

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
PERNYATAAN PENOLAKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Bukti Diri / NIK KTP :
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan penolakan untuk dilakukan swab
dikarenakan........................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut di atas, serta telah dijelaskan oleh dokter / Bidan
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Yang Membuat Pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda Tangan

Saksi Dokter/Petugas Puskesmas Pasien
(...............................) (...............................) (...............................)
SURAT KETERANGAN
Nomor : 094/ /429.114.11/2021

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Kabat menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,bahwasanya pasien tersebut adalah

Pasien Konfirmasi Covid-19, berdasarkan keputusan menteri kesehatan RI No. HK 0107
/menkes/413/2021 tentang pedoman pencegahan dan pengendalian Covid-19 dengan ini
disampaikan bahwa pasien tersebut diwajibkan untuk melakukan karantina mandiri selama 10
hari sejak tanggal 9 Maret 2021 sampai dengan tanggal 18 Maret 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar- benarnya untuk digunakan
Mengetahui, Banyuwangi, 10 Maret 2021

KEPALA PUSKESMAS KABAT DOKTER PEMERIKSA,
Drg. Wahyu Primawati, M. AP dr. Nur Anis Agustina

NIP. 19650227 199203 2 003 NIP. 198308142011012016
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 094/ /429.114.11/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wawan Prayitno,S. Kep
Nip : 19650227 199203 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Alamat : Dsn Kedonen 3/5 Bomo, Blimbingsari
Menerangkan atas nama:

Nama : AYU ASIH KAMILIANA
NIK : 5171034306040004
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 03 Juni 2004
Alamat : Seruni 1/1 Bunder, Kabat
MRS : 21 Agustus 2021
KRS : 24 Agustus 2021
Berdasarkan KEPUTUSAN KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIC INDONESIA

NOMOR : HK.01.07/MENKES/446/2021 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGGANTIAN
KLAIM PENGGANTIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN PENYAKIT INFEKSI
EMERGING TERTENTU BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) (Halaman 13), dengan ini kami
sampaikan bahwa pasien atas nama tersebut memiliki kondisi klinis yang membutuhkan isolasi
mandiri, karena tidak adanya fasilitas isolasi mandiri di tempat tinggal dan tidak ada fasilitas
public yang disiapkan pemerintah di wilayah kabupaten Banyuwangi, maka pasien tersebut kami
rujuk ke Rumah Sakit Blambangan Banyuwangi untuk mendapatkan pelayanan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 21 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kabat hh
Kecamatan Kabat hhhh
Wawan Prayitno,S. Kep

NIP. 19650227 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Nomor : 445/………/429.112.45/2021

Nama : MUHAMMAD ATHHAR ASSHIDDIQY
NIK : 3510012406070001
Tanggal lahir : Banyuwangi, 24 – 06 - 2007
Pekerjaan : PELAJAR
Telah dilakukan pemeriksaan Swab Rapid Antigen pada tanggal 29 Mei 2021 dan telah di
verifikasi dari all record-antigen pada tanggal 29 Mei 2021 dengan hasil :

mestinya.
Banyuwangi, 29 Mei 2021

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA

NIP. 19890422 201903 2 003

Surat Penundaan Vaksin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Penundaan Vaksin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

NB : 1. Kontrol rutin ke Puskesmas Sepanjang

Banyuwangi, 1 Agustus 2023

dr. Dianna Tinurmaya

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Telah dilakukan pemeriksaan pada hari Senin tanggal 22/09/2021 di Puskesmas

NB: Konsul dokter Spesialis Penyakit Dalam

Banyuwangi, 22 September 2021

dr. Dessy Rachmi Amelia

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Banyuwangi, 9 Desember 2021

dr. Dianna Tinurmaya

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Banyuwangi, 03 Juli 2021

dr. Dianna Tinurmaya

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Banyuwangi, 02 Juli 2021

Dr. Prameidya Primaniar Sumandani

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Banyuwangi, 02 Juli 2021

Dr. Prameidya Primaniar Sumandani

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Banyuwangi, 02 Juli 2021

Dr. Prameidya Primaniar Sumandani

Surat KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

Banyuwangi, 12 November 2020

KEPALA PUSKESMAS KABAT DOKTER PEMERIKSA

Wawan Prayitno,S. Kep dr. Nur Anis Agustina

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di

(Siti Nur Maulida, Str. Keb)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Bukti Diri / NIK KTP :

Tanda tangan Tanda tangan Tanda Tangan

(...............................) (...............................) (...............................)

Nomor : 094/ /429.114.11/2021

Dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,bahwasanya pasien tersebut adalah

Mengetahui, Banyuwangi, 10 Maret 2021

Drg. Wahyu Primawati, M. AP dr. Nur Anis Agustina

Nomor : 094/ /429.114.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan atas nama:

Berdasarkan KEPUTUSAN KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIC INDONESIA

Banyuwangi, 21 Agustus 2021

Wawan Prayitno,S. Kep

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Banyuwangi, 29 Mei 2021