PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS WONOSOBO
Alamat : Jl. Raya Banjar Negara No 14 Kecamatan Wonosobo Kab. Tanggamus
No TelpHP : 082307301866 e-mail : puskesmaswononosobo14@gmail.com kode post 35385

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 440 / / 25 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter BLUD UPTD Puskesmas Wonosobo Kecamatan
Wonosobo Kabupaten Tanggamus, Menerangkan bahwa :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat / Tempat Tinggal :

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan yang di lakukan oleh Dokter Puskesmas Wonosobo,yang

bersangkutan di Diagonsa menderita………………….Dan dianjurkan istirahat selama……….
(…………..)hari terhitung tanggal………………s/d………..

Demikian Surat Keterengan Sakit ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 2021
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

Dr.Devi Putri Amalia Suryani

NIP.19931223 201903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Banjar Negoro No. 14, Kec. Wonosobo, Kab. Tanggamus
No. Telp / HP (082307301866) e-mail : puskesmaswonosobo14@gmail.com .Kode Pos (35385)

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter UPTD Puskesmas Wonosobo menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN COVID-19 untuk :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-Cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag* Negatif Ag
*(coret yang tidak perlu)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen Covid-19 tidak berlaku setelah lewat dari 1 hari setelah tanggal
pemeriksaan.

Wonosobo, 2021
Dokter Pemeriksa

Dr. Devi Putri Amalia Suryani

NIP. 1993122320290302002