PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Rudi Hartono
Tempat, Tanggal Lahir : Palambang, 13 April 1971
Alamat : Jl. Paus No. 36 Kav Blok C Rt. 01 Rw 06 Kel. Masigit Kec. Jombang
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Sudah dilakukan Swab Antigen pada tanggal 02 Juli 2021 dengan hasil “ POSITIF”. Dengan adanya surat
keterangan pemeriksaan ini maka harus melakukan isolasi mandiri dirumah selama 14 hari untuk
menghindari penularan secara langsung maupun tidak langsung, terhitung dari tanggal 02 Juli 2021 sampai
dengan 15 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 02 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa

………………………....