PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN LEPAS PANTAU ISOLASI

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang

Pedoman Pencegahan Pengendalian Covid-19 maka :

Nama : NUNING PURDIYANTI, SE

Tanggal Lahir : 01-07-1983
NIK : 3516134107830004
Nama : HERI SETIYAWAN
Tanggal Lahir : 19-11-1980
NIK : 3516031911800002
Alamat : JL TIMOR 09, KRANGGAN, KOTA MOJOKERTO

Kami menyatakan bahwa yang bersangkutan sudah melewati waktu pantau selama 13
hari. Yang dilakukan pada tanggal 13 Juli 2021 s/d 26 Juli 2021 dan menurut pemeriksaan
dari Puskesmas Kranggan pada tanggal 26 Juli 2021 tidak menunjukan gejala demam, batuk,
pilek, sesak atau gejala influenza yang lain.
Berdasarkan hasil di atas maka dengan ini dinyatakan yang bersangkutan bisa
menjalankan aktifitas yang berhubungan dengan masyarakat atau pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 26 Juli 2021

KOORDINATOR TIM TRACING KHUSUS

dr. FEBRI DIANARINI

NIP: 19820201 201412 2 001

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN LEPAS PANTAU ISOLASI

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang

Pedoman Pencegahan Pengendalian Covid-19 maka :

Nama : ATID NURROCHMAN, S.Sos

Tanggal Lahir : 12-07-1978
NIK : 3576011207780001
Alamat : JL JAWA 76, KRANGGAN, KOTA MOJOKERTO

Kami menyatakan bahwa yang bersangkutan sudah melewati waktu pantau selama 13
hari. Yang dilakukan pada tanggal 08 Juli 2021 s/d 21 Juli 2021 dan menurut pemeriksaan
dari Puskesmas Kranggan pada tanggal 26 Juli 2021 tidak menunjukan gejala demam, batuk,
pilek, sesak atau gejala influenza yang lain.
Berdasarkan hasil di atas maka dengan ini dinyatakan yang bersangkutan bisa
menjalankan aktifitas yang berhubungan dengan masyarakat atau pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 26 Juli 2021

KOORDINATOR TIM TRACING KHUSUS

dr. FEBRI DIANARINI

NIP: 19820201 201412 2 001