PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Kampung Bangka
Jl. Imam Bonjol Gg.Busri  (0561) 762362 e-mail :uptd puskesmas.kpbangka@gmail.com

PONTIANAK 78124

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800/ 220 / Pusk-TU/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan

Bahwa:
Nama : Mayelia Indah Edtrias
Tanggal Lahir : 14 Desember 1994
Alamat/Domisili : Jl. AR Saleh Gg. Kelurahan No. D 36
Pekerjaan : Tenaga Kontrak Diskominfo

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pontianak, 23 Februari 2022

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas

Kampung Bangka

dr. Fitri Fatimah dr. Mery Lolita

NIP. 19771216 200902 2 001 NIP. 19741023 200604 2 016

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

 DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Kampung Bangka
Jl. Imam Bonjol Gg.Busri  (0561) 762362 e-mail :uptd puskesmas.kpbangka@gmail.com

PONTIANAK 78124

SURAT KETERANGAN
NO : 800 / / Pusk-TU / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Nama : dr. Fitri Fatimah
Jabatan : Dokter Umum
Untuk itu menerangkan bahwa dibawah ini :
Nama : Agnes Monica
Tanggal Lahir : 05 Juni 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. P.H.Husin I Gg. Kurnia No.05

Berdasarkan hasil pemeriksaan RDT Antigen yang dilakukan pada tanggal 21 Februari 2022
menyatakan bahwa nama yang bersangkutan diatas dinyatakan PASIEN TERKONFIRMASI COVID-
19. Untuk itu, kepada saudara untuk melakukan Isolasi Mandiri dari tanggal 22 Februari 2022 sampai
dengan 03 Maret 2022 dan melakukan Protokol Isolasi Mandiri.
Demikian hal ini disampaikan kepada yang berkepentingan harap memakluminya.

Pontianak, 21 Februari 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Fitri Fatimah

NIP. 19771216 200902 2 001

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

 DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Kampung Bangka
Jl. Imam Bonjol Gg.Busri  (0561) 762362 e-mail :uptd puskesmas.kpbangka@gmail.com

PONTIANAK 78124

SURAT KETERANGAN
NO : 800 / 581 / Pusk-TU / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Nama : dr. Fitri Fatimah
Jabatan : Dokter Umum
Untuk itu menerangkan bahwa dibawah ini :
Nama : Zaki Muhammad
Umur : 38 th
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Sepakat I A.Yani Blok Batara No. B-9 RT 002 RW 007 Kel. Bansir Laut

Berdasarkan hasil kunjungan di lapangan bahwa Bapak Zaki Muhammad melakukan kontak erat
terhadap pasien yang terkonfirmasi positif Covid-19 pada tanggal 27 Agustus 2021. Untuk itu,Kepada
saudara untuk melakukan Isolasi Mandiri dari tanggal 27 Agustus 2021 sampai dengan hasil Swab
PCR keluar dan tetap melakukan Protokol kesehatan.
Demikian hal ini disampaikan kepada yang berkpentingan harap memakluminya.

Pontianak, 28 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Fitri Fatimah

NIP. 19771216 200902 2 001

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

 DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Kampung Bangka
Jl. Imam Bonjol Gg.Busri  (0561) 762362 e-mail :uptd puskesmas.kpbangka@gmail.com

PONTIANAK 78124

SURAT KETERANGAN
NO : 800 / / Pusk-TU / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Nama : dr. Fitri Fatimah
Jabatan : Dokter Umum
Untuk itu menerangkan bahwa dibawah ini :
Nama : Jatmoko
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg H. Manaf no 15

Berdasarkan hasil pemeriksaan Swab Antigen / PCR yang dilakukan pada tanggal 21 Juli 2021
menyatakan bahwa nama yang bersangkutan menunjukan hasil POSITIF. Untuk itu,Kepada saudara
untuk melakukan Isolasi Mandiri dari tanggal 21 Juli 2021 sampai dengan 3 Agustus 2021
dan melakukan Protokol Isolasi Mandiri
Demikian hal ini disampaikan kepada yang berkpentingan harap memakluminya.

Pontianak, 22 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mery Lolita

NIP. 19741023 200604 2 016