PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor:/ 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Juni 2021

Mengetahui,

DokterPemeriksa Plt. Kepala UPTD PuskesmasSipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/ PKM.SPYG / VI / 2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : OKTA SUPRIASANDI
Tanggal Lahir : Rengat, 21 Oktober 1990
Alamat : Jl. Kartini RT 001 / RW 001 Kel. Sekip Hilir
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 08 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : SITI FAUZIAH
Tanggal lahir : Rengat, 01 Januari 1973
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Pembuat Air Tahu

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : JUMALINDA
Tanggal lahir : Sungai Beringin, 07 November 1982
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Pembuat Air Tahu

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : MUKHTAR SETIAWAN
Tanggal lahir : Sungai Beringin, 20 Oktober 1986
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : MASRIYANTI
Tanggal lahir : Rengat, 14 November 2001
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 011 / RW 004
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : MAIKALSUM
Tanggal lahir : Sungai Beringin, 20 Mei 1970
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 014 / RW 005
Pekerjaan : Sumber Tekindo

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : EFROZA RAMA WATI
Tanggal lahir : Sungai Beringin, 11 Mei 2003
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 014 / RW 005
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : GITA SUGIWANTO
Tanggal lahir : 08/10/1997
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : MASKUR DARWIN
Tanggal lahir : 10/10/1953
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : SRI FITRI WIRYANTI
Tanggal lahir : 25/08/1979
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : RAGIL PUTRA SAMUDRA
Tanggal lahir : 26/03/1997
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : OXY MARYUANDA, SE
Tanggal lahir : 16/10/1990
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 009 / RW 003
Pekerjaan : Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : DARMAWAN ALI RHAMADAN
Tanggal lahir : 27/04/1987
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 009 / RW 003
Pekerjaan : Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : POPY THIERYI KARESA
Tanggal Lahir :06/08/2002
Alamat : Jl. Hang Tuah Gg. Geger No. 16 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : AGUSTINAWATI
Tanggal Lahir : 16/08/1975
Alamat : Jl. Hang Tuah Gg. Geger No. 16 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SAIRI
Tanggal Lahir : 20/07/1971
Alamat : Jl. Hang Tuah Gg. Geger No. 16 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : BENI EKA SAPUTRA
Tanggal Lahir : 16/06/1991
Alamat : Jl. Padat Karya RT 009 / RW 003
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : HERI
Tanggal Lahir : 23/01/1985
Alamat : Jl. Datuk Sarimin RT 010 / RW 003
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SUMAKNO
Tanggal Lahir : 06/08/1942
Alamat : Jl. Kahar Maskur RT 010 / RW 003
Pekerjaan : Petani

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : AMARTHIA LIAN OKTAVANI
Tanggal Lahir : 04/10/1999
Alamat : Jl. Datuk Sarimin RT 010 / RW 003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ANIS TANIA
Tanggal Lahir : 24/09/1996
Alamat : Jl. Hang Tuah Gg. Merak No. 40 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : Karyawan Honorer

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : DODDY PRAMANA PUTRA
Tanggal Lahir : 07/08/1991
Alamat : Jl. Hang Tuah Gg. Merak No. 40 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : Karyawan BUMD

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : NURLENI SINTIA DEBBI
Tanggal Lahir : 26/10/1977
Alamat : Jl. A.R Hakim No. 57
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : MUHAMMAD AMIN
Tanggal Lahir : 17/12/1979
Alamat : Jl. Azki Aris Gg. Sawah
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : NABHAN NURUL HUDA
Tanggal Lahir : 15/04/2011
Alamat : Jl. Azki Aris Gg. Sawah
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : NAJWAN SYARIF
Tanggal Lahir : 02/09/2015
Alamat : Jl. Azki Aris Gg. Sawah
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : AZMI WIRA YUDA
Tanggal Lahir : 28/05/2003
Alamat : Jl. R. Soeprapto RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : NURHAYATI
Tanggal Lahir : 19/06/1995
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 014 / RW 007
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : YOGI MARDHANA PRAYUDITYA
Tanggal Lahir : 29/10/1991
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 013 / RW 007
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RINA
Tanggal Lahir : 05/01/1979
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 014 / RW 007
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RIA ARLINA
Tanggal Lahir : 05/05/1981
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 013 / RW 007
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SYAFRIMA MISPUTRA
Tanggal Lahir : 20/08/1987
Alamat : Jl. Hang Tuah KM. 8 Sungai Beringin RT 004 / RW 003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 07 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :JAMILAH
Tanggal Lahir : 10/09/1954
Alamat : Jl.Anggrek Gg. Surau Al-Majid (Belakang Budhis)
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :HEPPI DARMALASARI
Tanggal Lahir : 27/01/1979
Alamat : Jl.Anggrek Gg. Surau Al-Majid (Belakang Budhis)
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :INDRAYANTO
Tanggal Lahir : 15/11/1974
Alamat : Jl.Anggrek Gg. Surau Al-Majid (Belakang Budhis)
Pekerjaan :Konsultan

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :RALINKA KARENINA ANASERA
Tanggal Lahir : 15/06/2000
Alamat : Jalan AR Hakim No.27

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :DIAN RAHMAH KARTIKASARI
Tanggal Lahir : 10/08/1990
Alamat : Jalan AR Hakim No.27

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :Hj. AZIZAH
Tanggal Lahir : 20/02/1956
Alamat : Jalan AR Hakim No.27

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :SATRIO NOVRIALDI
Tanggal Lahir : 25/11/1988
Alamat : Jalan AR Hakim No.27

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :ANGGA JAKA PUTRA
Tanggal Lahir : 16/05/1991
Alamat : Jl. Kuantan Timur RT 004 / RW 002
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :YENNIE PUSPA BUKASIR
Tanggal Lahir : 16/03/1980
Alamat : Jl. Hang Tuah No. 44 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :AQILLA DAYANA KHANZA
Tanggal Lahir : 10/01/2010
Alamat : Jl. Hang Tuah No. 44 RT 005 / RW 002
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :NURAINI
Tanggal Lahir : 08/02/1985
Alamat : Jl. Rawa Makmur RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Honorer

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 10 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :JONI
Tanggal Lahir : 10/04/1983
Alamat : Jl. Letjen S. Parnan RT 012 / RW 004
Pekerjaan : Wirausaha

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 11 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :DEVI SURYANTI
Tanggal Lahir : 09/03/1990
Alamat : Jl. Letjen S. Parnan RT 012 / RW 004
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 11 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :OXY MARYUANDA, SE
Tanggal Lahir : 16/10/1990
Alamat : Jl. Hang Tuah RT 009 / RW 003
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 12 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :SRI MAILA SARI
Tanggal Lahir : 06/05/1993
Alamat : Jl. Hang Tuah No. 179 Pasir Kemilu RT 024 / RW 013
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 14 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :SAYANI
Tanggal Lahir : 16/06/1972
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 014 / RW 007
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 14 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :AL HAFIZH RAMADHAN
Tanggal Lahir : 21/08/2010
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 014 / RW 007
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 14 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :RIDWAN
Tanggal Lahir : 26/10/2000
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 014 / RW 007
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 14 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ANIS TANIA
Tanggal Lahir : 24/09/1996
Alamat : Jl. Hang Tuah Gg. Merak No. 40 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : Honorer

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 14 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : DODDY PRAMANA PUTRA
Tanggal Lahir : 07/08/1991
Alamat : Jl. Hang Tuah Gg. Merak No. 40 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : Karyawan BUMD

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 14 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : INDRAYANTO
Tanggal Lahir : 15/11/1974
Alamat : Jl. Anggrek Gg.Surau Al-Majid (Belakang Budhis)
Pekerjaan : Konsultan

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 15 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :RIAU WATY
Tanggal Lahir : 18/03/1987
Alamat : Jl. Azki Aris Gg. Sawah
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 15 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :RAMLI
Tanggal Lahir : 01/08/1954
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 64 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 15 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SIM I SIM
Tanggal Lahir : 01/04/1957
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 64 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 15 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : KURNIAWAN THE
Tanggal Lahir : 14/02/1988
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 64 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 15 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : KURNIAWAN IHE
Tanggal Lahir : 14/02/1988
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 64 RT 005 / RW 002
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 15 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : GITA SUGIWANTO
Tanggal Lahir : 08/10/1997
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 17 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

Ketua Admen

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SRI FITRI WIRYANTI
Tanggal Lahir : 25/08/1979
Alamat : Jl. Hang Tuah No. 110 Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 17 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

Ketua Admen

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RAGIL PUTRA SAMUDRA
Tanggal Lahir : 26/03/1997
Alamat : Jl. Hang Tuah No. 110 Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 17 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

Ketua Admen

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RANTI OKTAVIA
Tanggal Lahir : 04/10/1990
Alamat : Jl. DI. Panjaitan Komplek Pengadilan RT 018 / RW 003
Pekerjaan : Honorer

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 23 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

Ketua Admen

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ADI JANUARDI
Tanggal Lahir : 04/01/1980
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 /RW 001
Pekerjaan : POLRI

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 24 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

Ketua Admen

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ERI ERIANTI
Tanggal Lahir : 14/10/1980
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 24 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

Ketua Admen

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ADRI SATYA NAYAKA
Tanggal Lahir : 15/11/2005
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 24 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

Ketua Admen

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ABY ALFARO
Tanggal Lahir : 15/04/2011
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 001
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 24 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

Ketua Admen

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : JUMIRAH SAKUR
Tanggal Lahir : 31/12/1956
Alamat : Jl. Hang Tuah Pasir Kemilu RT 024 / RW 013
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ALODIA MUTIARA HERDIANSYAH
Tanggal Lahir : 09/06/2004
Alamat : Jl. Hang Tuah Pasir Kemilu RT 024 / RW 013
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : KHOIRUL FAHRI HARAHAP
Tanggal Lahir : 25/07/1995
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 024 / RW 013
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ROHANI WARUMU
Tanggal Lahir : 28/08/1985
Alamat : Rawa Bangun RT 001 / RW 001
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RIMA MARGAWATI
Tanggal Lahir : 12/08/1976
Alamat : Jl. Sultan No. 323 RT 005 / RW 003
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :HUSLAINI
Tanggal Lahir : 31/12/1969
Alamat : Jl. Datuk Sarimin No. 119 RT 010 / RW 003
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : DEDE SUWANDI
Tanggal Lahir : 10/08/1998
Alamat : Jl. Datuk Sarimin No. 119 RT 010 / RW 003
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SUMARSO
Tanggal Lahir : 10/02/1965
Alamat : Jl. Datuk Sarimin No. 119 RT 010 / RW 003
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VI/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : NUR KHOLIS
Tanggal Lahir : 20/01/1996
Alamat : Rengat – Indragiri Hulu
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SUGIHARTI
Tanggal Lahir : 06/06/1977
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 004
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : FEBY VALENTINA PUTRI
Tanggal Lahir : 12/02/2011
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 001 / RW 004
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : JUMADI
Tanggal Lahir : 07/071965
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 002 / RW 001
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : LASMI
Tanggal Lahir : 12/08/1965
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 002 / RW 001
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : TRI ROBI MURDIAN
Tanggal Lahir : 28/04/1999
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 002 / RW 001
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : DINDA ZULINGGA PUTRI
Tanggal Lahir : 21/01/2004
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 002 / RW 001
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : AMEROZA NATALIA
Tanggal Lahir : 24/12/1981
Alamat : Jl. R. Suprapto Gg. Buntu No. 02 RT 002 / RW 001
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RANGGA IRZA PUTRA IRAWAN
Tanggal Lahir : 29/09/2006
Alamat : Jl. R. Suprapto Gg. Buntu No. 02 RT 002 / RW 001
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : Hj. ZUCHAL MURNIATY, SE
Tanggal Lahir : 09/08/1978
Alamat : Jl. R. Suprapto No. 49 RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : FATIMAH AN NUR AZZAHRA
Tanggal Lahir : 01/02/2009
Alamat : Jl. R. Suprapto No. 49 RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : MUHAMMAD SYUFI
Tanggal Lahir : 04/09/2010
Alamat : Jl. R. Suprapto No. 49 RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : MASUCIATY
Tanggal Lahir : 24/03/1950
Alamat : Jl. R. Suprapto No. 49 RT 011 / RW 004
Pekerjaan : Pensiunan

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ELISMINAH
Tanggal Lahir : 28/01/1969
Alamat : Jl. Hos Cokro Aminoto No.21 RT 010 / RW 004
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RAJUNI
Tanggal Lahir : 06/06/1960
Alamat : Jl. Hos Cokro Aminoto No.21 RT 010 / RW 004
Pekerjaan : Pedagang

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : JUNAIDI
Tanggal Lahir : 29/12/1988
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 002 / RW 001
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : KARNADI
Tanggal Lahir : 05/10/1990
Alamat : Jl. Hang Tuah Sungai Beringin RT 002 / RW 001
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :STEPEN ENDRIKAL
Tanggal Lahir : 07/01/1993
Alamat : Jl. Rawa Makmur RT 012 / RW 004 Sekip Hilir
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SARINAM
Tanggal Lahir : 23/04/1955
Alamat : Jl. R. Suprapto Gg. Buntu RT 002 / RW 001 Sekip Hilir
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : MARLINDA
Tanggal Lahir : 01/07/2001
Alamat : . R. Suprapto Gg. Buntu RT 002 / RW 001 Sekip Hilir
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :JAMRIYUS MUSFIANZI, SE
Tanggal Lahir : 14/01/1975
Alamat : R. Suprapto Gg. Buntu No. 02 RT 002 / RW 001 Sekip Hilir
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :IRMAYANI EKA PUTRI, SE
Tanggal Lahir : 16/08/1978
Alamat : R. Suprapto Gg. Buntu No. 02 RT 002 / RW 001 Sekip Hilir
Pekerjaan : Karyawan BUMN

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :RAFFA ALFITRA MUSFIANZI
Tanggal Lahir : 11/08/2011
Alamat : R. Suprapto Gg. Buntu No. 02 RT 002 / RW 001 Sekip Hilir
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :RAFKY ZAIDAN MUSFIANZI
Tanggal Lahir : 14/01/2014
Alamat : R. Suprapto Gg. Buntu No. 02 RT 002 / RW 001 Sekip Hilir
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :RAFI DZAKY PUTRA MUSFIANZI
Tanggal Lahir : 24/05/2005
Alamat : R. Suprapto Gg. Buntu No. 02 RT 002 / RW 001 Sekip Hilir
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : Laminten
Tanggal Lahir : 31/12/1951
Alamat : Jl. Azki Aris RT 006 / RW 002 Sekip Hulu
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :POPPY ENDAH LARASATI
Tanggal Lahir : 27/07/1990
Alamat : Jl. Azki Aris RT 006 / RW 002 Sekip Hulu
Pekerjaan : Honorer

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : CHAIRUL
Tanggal Lahir : 10/06/1975
Alamat : Jl.R. Suprapto RT 009 / RW 003 Sekip Hulu
Pekerjaan : Pedagang

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RIKA SUSANTI
Tanggal Lahir : 03/03/1983
Alamat : Jl.R. Suprapto RT 009 / RW 003 Sekip Hulu
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :NASYWA CALISTA AZALIKA
Tanggal Lahir : 13/09/2006
Alamat : Jl.R. Suprapto RT 009 / RW 003 Sekip Hulu
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama :REHAN GIANO AKBAR

Tanggal Lahir : 01/10/2009

Alamat : Jl.R. Suprapto RT 009 / RW 003 Sekip Hulu
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 22 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : JHORDY OLIVER MANIK
Tanggal Lahir : 23/09/2000
Alamat : Jl Teuku Umar RT 008 / RW 003 Sekip Hilir
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 23 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plh. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA AMEROZA NATALIA, AMK

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19811224 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : AYATI
Tanggal Lahir : 01/07/1988
Alamat KTP : Jl. Dusun Kelor, Kec. Wonomerto
Alamat Domisili : Jl. Veteran RT 003 / RW 002 Pasar Kota
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 26 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : NANI WIJAYA
Tanggal Lahir : 23/04/1980
Alamat : Jl. Veteran RT 003 / RW 002 Pasar Kota
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 26 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SELVY DENIANTI
Tanggal Lahir : 07/07/1996
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 015 / RW 008
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 26 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : DODI PRIHARDI
Tanggal Lahir : 30/06/1972
Alamat : Komplek KPPN
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 31 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RIZKAL RIDHO
Tanggal Lahir : 11/10/1987
Alamat : Jl. Datuk Sarimin Sekip Hilir RT 017 / RW 003
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 31 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 2Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : EKA FEBRINA JUNET, S.Pd
Tanggal Lahir : 20/02/1988
Alamat : Jl. R. Suprapto No. 12 Sekip Hilir RT 013 / RW 001
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 31 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : NELI SURYANTI
Tanggal Lahir : 24/03/1981
Alamat : Jl. HangTuah Sungai Beringin RT 016 / RW 006
Pekerjaan : Honorer

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : R. LUNA ATHIYYAH KHANSA
Tanggal Lahir : 10/11/2009
Alamat : Jl. HangTuah Sungai Beringin RT 016 / RW 006
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : Harianto
Tanggal Lahir : 13/08/1982
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 013 / RW 007
Pekerjaan : Honorer

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : Septiana Wulandari
Tanggal Lahir : 07/09/2000
Alamat : Jl. Kuantan Timur Pasir Kemilu RT 013 / RW 007
Pekerjaan : Honorer

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : FIFI
Tanggal Lahir : 24/05/1985
Alamat : Jl. A.R Hakim Pasar Kota
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : HUTRI YANTO
Tanggal Lahir : 17/08/1976
Alamat : Jl. A.R Hakim Pasar Kota
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : TAN SUSIANTY
Tanggal Lahir : 16/08/1984
Alamat : Jl. Piere Tandean Pasar Kota
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : HERMAN
Tanggal Lahir : 03/03/1974
Alamat : Jl. Piere Tandean Pasar Kota
Pekerjaan : Wirausaha

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : JOLINE AUDREY YOUNG
Tanggal Lahir : 25/12/2016
Alamat : Jl. Piere Tandean Pasar Kota
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : DAVID AUDREY YOUNG
Tanggal Lahir : 27/11/2012
Alamat : Jl. Piere Tandean Pasar Kota
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : MICHAEL AUDREY YOUNG
Tanggal Lahir : 06/01/2008
Alamat : Jl. Piere Tandean Pasar Kota
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : LIM MOI HENG
Tanggal Lahir : 20/12/1947
Alamat : Jl. Piere Tandean Pasar Kota
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SUMARDY
Tanggal Lahir : 02/011971
Alamat : Jl. Mayor Fadillah No. 36 Pasar Kota
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SAMSIAH
Tanggal Lahir : 03/05/1970
Alamat : Jl. Mayor Fadillah No. 36 Pasar Kota
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : EURO EVANDER CHIA
Tanggal Lahir : 13/06/2004
Alamat : Jl. Mayor Fadillah No. 36 Pasar Kota
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ELFA EVANGELINE CHIA
Tanggal Lahir : 09/01/2006
Alamat : Jl. Mayor Fadillah No. 36 Pasar Kota
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 02 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RINNY DHEMETRIA NOVIKA SARI
Tanggal Lahir : 15/11/1985
Alamat : Jl. Sultan RT 018 / RW 006
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 03 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : MUSTIKAWATI
Tanggal Lahir : 23/09/1963
Alamat : Jl. Teuku Umar No. 18 Sekip Hilir RT 003 / RW 001
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 03 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : HENGKY SYAHPUTRA SILITONGA
Tanggal Lahir : 07/01/1997
Alamat : Komplek KPPN
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SONDANG MAYA RETA MANULLANG
Tanggal Lahir : 22/02/1996
Alamat : Jl. Kamboja - Air Molek
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : RENDY ZULFIRDAUS
Tanggal Lahir : 22/03/2003
Alamat : Jl. Hasanudin Sekip Hulu RT 007 / RW 003
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : E. HARTAYATI EMA
Tanggal Lahir : 09/12/1959
Alamat : Jl. MT. Haryono RT 013 / RW 005
Pekerjaan : Pensiunan

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SHAFIRA TASYA FAWNIAVERA
Tanggal Lahir : 21/11/2000
Alamat : Komplek KPPN
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SHAFIRA TASYA FAWNIAVERA
Tanggal Lahir : 21/11/2000
Alamat : Komplek KPPN
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SHAFIRA TASYA FAWNIAVERA
Tanggal Lahir : 21/11/2000
Alamat : Komplek KPPN
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SHAFIRA TASYA FAWNIAVERA
Tanggal Lahir : 21/11/2000
Alamat : Komplek KPPN
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : ZULFITRIADI
Tanggal Lahir : 10/09/1971
Alamat : Jl. Hasanudin Sekip Hulu RT 007 / RW 003
Pekerjaan : Pedagang

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SOFIANA ANWAR
Tanggal Lahir : 20/01/1971
Alamat : Jl. Hasanudin Sekip Hulu RT 007 / RW 003
Pekerjaan : Pedagang

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : SARAH AZZAHRA
Tanggal Lahir : 20/08/2006
Alamat : Jl. Hasanudin Sekip Hulu RT 007 / RW 003
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : YULIANA
Tanggal Lahir : 12/07/1978
Alamat : Jl. A.R Hakim Sekip Hulu RT 001 / RW 001
Pekerjaan : Pedagang

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : YOGA PANGESTU
Tanggal Lahir : 18/03/1996
Alamat : Jl. MT Haryono Sekip Hulu RT 013 / RW 005
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: / 440/PKM.SPYG/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawahini, doktermenerangkanbahwa:

Nama : BUDIHARJO
Tanggal Lahir : Teluk Kuantan, 01 Agustus 1956
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto No. 12 Sekip Hulu RT 008 / RW 1956
Pekerjaan : Karyawan BUMN

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaim
anamestinya.

Rengat, 05 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 445/PKM.SPYG/

Yang bertanda tangan dibawahini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MARTARIA BR. RITONGA
Tanggal Lahir : 03 Maret 1971
Alamat : Jl. Kahar Maskur – Sekip Hilir
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengat, 01 Maret 2022

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 445/PKM.SPYG/

Yang bertanda tangan dibawahini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : JOSEP ANDIKO
Tanggal Lahir : 31 Mei 1999
Alamat : Jl. Kahar Maskur – Sekip Hilir
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengat, 01 Maret 2022

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 445/PKM.SPYG/

Yang bertanda tangan dibawahini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : JOSEP ANDIKO
Tanggal Lahir : 31 Mei 1999
Alamat : Jl. Kahar Maskur – Sekip Hilir
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengat, 01 Maret 2022

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 445/PKM.SPYG/

Yang bertanda tangan dibawahini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SAMIHASTUTI
Tanggal Lahir : 16 Maret 1965
Alamat : Jl. T. Umar No. 46 – Sekip Hilir
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengat, 01 Maret 2022

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No 02Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT
AYANAN MEDIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 445/PKM.SPYG/

Yang bertanda tangan dibawahini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ALFIZAH OKTAVIANA SYAFITRI
Tanggal Lahir : 27 Oktober 2006
Alamat : Jl. Patimura No. 29 – Sekip Hilir
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rengat, 01 Maret 2022

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

dr. FEBRI RIYANDRA MUHAMMAD ZUHDI, SKM

SIP.7 /DPMPTSP/SIPD/I/2020 NIP. 19870319 200604 1 002