PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS SITURAJA

Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/15/PKM/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Wanda Triana
Tanggal Lahir : Sumedang, 14 September 2002
Alamat : Dsn. Cisambeng Rt03/Rw08
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Perihal : Persyaratan Masuk Kerja
Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 28 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/10 /PKM/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Dedi Bin Sada
Tanggal Lahir : Sumedang, 07 Oktober 1960
Alamat : Dsn. Pamulihan Rt01/Rw02 Desa.Pamulihan Kec.Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Perihal : Persyaratan Pilkades
Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 19 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/23/PKM/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Dedi Cahyadi
Tanggal Lahir : Bandung, 04-09-1974
Alamat : Dusun. Padasuka Rt03/Rt07 Desa.Situraja Utara Kec.Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Guru
Perihal :Seminar Laporan Aktualisasi Latsar CPNS Angkatan III dan IV Prov.Jabar

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 07 Juni 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Wini Agustin

SIP : 503/KEP.F7039EF3-PTSP/2020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Zahra Nur Fadhillah
Tanggal Lahir : Sumedang,15-01-2005
Alamat : Dsn. Sukatali 005/002, Ds. Sukatali, Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Perihal : Pemeriksaan Kontak Erat

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 11 Februari 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Wini Agustin

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Ida Widaningsih
Tanggal Lahir : Sumedang,06-01-1960
Alamat : Dsn. Cijeruk 002/001, Ds. Sukatali, Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Perihal : Pemeriksaan Kontak Erat

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 11 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Wini Agustin

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Rumyati
Tanggal Lahir : Sumedang,10-07-1962
Alamat : Dsn. Sukatali 001/003, Ds. Sukatali, Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Perihal : Pemeriksaan Kontak Erat

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 11 Februari 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Wini Agustin

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Iyah Sutirah.

Tanggal Lahir : Sumedang,24-02-1964
Alamat : Dsn. Kertamukti 003/005, Ds. Sukatali, Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Perihal : Pemeriksaan Kontak Erat

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 11 Februari 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Wini Agustin

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Rena Nurul Hasanah
Tanggal Lahir : Sumedang,18-06-2002
Alamat : Dsn. Sukatali 004/003, Ds. Sukatali, Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa
Perihal : Pemeriksaan Kontak Erat

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 11 Februari 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Wini Agustin

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Rena Nurul Hasanah
Tanggal Lahir : Sumedang,18-06-2002
Alamat : Dsn. Sukatali 004/003, Ds. Sukatali, Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa
Perihal : Pemeriksaan Kontak Erat

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 11 Februari 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Wini Agustin

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Ukri Sadukri
Tanggal Lahir : Sumedang,29-09-1976
Alamat : Dsn. Pajaten 001/002, Ds. Sukatali, Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Buruh harian Lepas
Perihal : Pemeriksaan Kontak Erat

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 11 Februari 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Wini Agustin

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Perihal :

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, Dokter Pemeriksa

2021
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/ /PKM/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Edwan Hudianto
Tanggal Lahir : Jakarta, 25-01-1955
Alamat : Dsn. Cikadu 001/007, Ds. Sukatali, Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 15 Maret 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/08/PKM/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Mutia Nur Sabarini
Tanggal Lahir : Sumedang, 14-03-1993
Alamat : Dusun Samoja 002/005 Desa Malaka Kec.Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Perihal : Untuk Bekerja

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 17 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/09/PKM/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Pepen Miludin
Tanggal Lahir : Sumedang, 02-05-1977
Alamat : Dusun Cigodeg 002/003 Desa Mekarmulya Kec.Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Perihal : Untuk Bekerja

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 17 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/11/PKM/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Hermanto
Tanggal Lahir : Sumedang, 07-10-1999
Alamat : Dusun Kertamukti RT 02 RW 05 Desa Sukatali Kec.Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Perihal : Untuk masuk Bekerja

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 21 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/12/PKM/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Asep Saepuloh
Tanggal Lahir : Sumedang, 24-09-1996
Alamat : Dusun nagrong RT 02 RW 03 Desa Cieunteung Kec.Darmaraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
Perihal : Untuk Melakukan Perjalanan

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 21 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/13PKM/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Jejen Nurariyanto
Tanggal Lahir : Sumedang, 06-01-1989
Alamat : Dusun Cijati hilir RT 01 Rw 05
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Perihal : Untuk Masuk kerja

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 29 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/14/PKM/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Yadi Caryadi
Tanggal Lahir : Sumedang, 12-05-1987
Alamat : Dusun Malaka RT 01RW 01Desa Malaka Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Perihal : Untuk Masuk kerja

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 29 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/15/PKM/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Yayang Taryana
Tanggal Lahir : Sumedang, 11-03-1992
Alamat : Dusun Karangnangka RT 02 RW 03 Desa Karangheuleut Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Karyawan Swasta-
Perihal : Untuk Masuk kerja

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 29 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jl. Rd.Umar Wirahadikusumah No.177 A ' (0261) 2201874 Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
400/16/PKM/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Situraja menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Yudi Muyadi
Tanggal Lahir : Sumedang, 27-05-1996
Alamat : Dusun Karangnangka RT 03 RW 4 Desa Karangheuleut Kec. Situraja
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Perihal : Untuk Masuk kerja

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen yang bersangkutan
dinyatakan Positif (+)/ Negatif (-) *COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 29 Juli 2021 Dokter Pemeriksa

dr. Andreas
Nip. 19720812 200604 1 018