PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : NIKMAH SYAHBAL ABDURRAHMAN

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 07-07-1949
Alamat : RT 001 RW. 009 Perum Jaya Asri Blok D No.6 Entrop
Kelurahan EntropKecamatan Jayapura Selatan Kota Jayapura

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor : -=
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 26-07-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 13 Juli 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

NIP. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : MUKHLIS AHMAD
Tempat, Tanggal Lahir : Taliwang, 08-12-1953
Alamat : RT 002 RW 002 Kelurahan Seketeng
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 15 Juli 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : INSIYAH
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 07-04-1968
Alamat : Jl Gunung Setia RT 004 RW 007 Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 07 Juli 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : ZUHAEROH AS SAKINAH
Tempat, Tanggal Lahir : Dompu, 17-09-2015
Alamat : Jl Gunung Setia RT 004 RW 007 Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 07 Juli 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : RIZKY ANUGRAH RAMADHAN

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 28-09-2006
Alamat : Dusun Griya Idola Blok P-23 RT 001 RW 019 Desa Labuhan Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 25 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : WIDYA DWI RAHMATIKA

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 18-09-2000
Alamat : Dusun Griya Idola Blok P-23 RT 001 RW 019 Desa Labuhan Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 25 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : NIZAR AZMI MANTHOFANI

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 23-05-1998
Alamat : Dusun Griya Idola Blok P-23 RT 001 RW 019 Desa Labuhan Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 25 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : SRI HIDAYATI
Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 02-04-1974
Alamat : Dusun Griya Idola Blok P-23 RT 001 RW 019 Desa Labuhan Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 25 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Nam a : JEFFRY GENESIS LOKOPESSY

Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 15-01-1977
Alamat : Jl. ABG Perum AR 2 Blok B5 RT.000 RW.000
Kelurahan Ampenan Selatan Kecamatan Ampenan Kota Mataram

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 04 Juli 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : REZA ANDHIKA SATRIA

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 28-03-1995
Alamat : Jl. Hijrah No 10 RT 001 RW 004 Kelurahan Uma Beringin
Kecamatan Unter Iwes Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 25 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : IDA MADE OKA WIJAYA, SH

Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 15-07-1987
Alamat : Jl. Ranget No.2 Karang Kecicang RT.003 RW.106
Kelurahan Cakranegara Selatan Kecamatan Cakranegara Kota Mataram

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 04 Juli 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : SITI ROHANI, B.Sc

Tempat, Tanggal Lahir : Buleleng, 14-06-1961
Alamat : Jl. Gunung Setia No. 114 RT 002 RW 009 Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 24 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : SUSAN APRILIA
Tempat, Tanggal Lahir : Semamung, 25-04-2006
Alamat : Jl. Gunung Setia No.114 RT 002 RW 009 Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 24 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : SHARFINA NABILLAH
Tempat, Tanggal Lahir : Bima, 11-08-1991
Alamat : Jl. Gunung Setia No.114 RT 002 RW 009 Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 24 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : DINI NOPRYANTI
Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 18-11-1991
Alamat : Jl. Osap Sio Gg.III RT.001 RW 010 Kelurahan Uma Sima
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 04 Juli 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : NUR ANNISA MILIANDARI

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 22-04-1987
Alamat : Kedung Tungkul RT 008 RW 007 Kelurahan Mojosongo
Kecamatan Jebres Kota Surakarta

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 17-07-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 04 Juli 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : ASHOUF FAWWAZ AL BILAM

Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 26-05-2016
Alamat : Kedung Tungkul RT 008 RW 007 Kelurahan Mojosongo
Kecamatan Jebres Kota Surakarta

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 17-07-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 04 Juli 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VII /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : ASADIL KAHFI AL BILAM

Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 16-11-2018
Alamat : Kedung Tungkul RT 008 RW 007 Kelurahan Mojosongo
Kecamatan Jebres Kota Surakarta

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 17-07-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 04 Juli 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : MASBUANA
Tempat, Tanggal Lahir : Semamung, 20-07-1968
Alamat : BTN Bukit Permai Blok A 22 RT 003 RW 007 Kelurahan Seketeng
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 24 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : DRS. HASAN BASRI

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 28-12-1963
Alamat : JL. Gunung Setia RT RW Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 24 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan fisik ( SARS-COV 2 ) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : DRS. HASAN BASRI

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 28-12-1963
Alamat : JL. Gunung Setia RT RW Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sendiri

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 24 Juni 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : REZA SAFETSILA YUSA, SH

Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 07-06-1983
Alamat : Jl. Adi Pura RT 001 RW 001 Kelurahan Rontu
Kecamatan Raba Kota Bima
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 02 Juli 2020

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Hj. Musayadah, Sp.PK, M.Kes, Dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah
melakukan pemeriksaan Laboratorium (PCR Swab SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang
:

Na m a :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

POSITIF

NEGATIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Positif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR Swab ke 2 (Dua)
- Berlaku sampai dengan tanggal 06-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 04 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. Hj. MUSAYADAH, Sp.PK, M.Kes

Nip. 19690307 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : MARCELL NATHANAEL TJHENDRAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 23-12-2006
Alamat : Karang Empat 3/30 RT. 003 RW. 007 Kelurahan Ploso
Kecamatan Tambak Sari Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 26-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 23 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : KHOMSAH NUZULURROHMAH, S.HI

Tempat, Tanggal Lahir : Wonosobo, 17-12-1983
Alamat : Graha Prima Blok C No.1 RT.005 RW.016 Kelurahan Mangunjaya
Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 16-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 14 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : FELLA ZEADA RIEZQINA

Tempat, Tanggal Lahir : Wonosobo, 09-02-2012
Alamat : Graha Prima Blok C No.1 RT.005 RW.016 Kelurahan Mangunjaya
Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 16-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 14 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : ARASYLADUNOVA DE TUASA
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 20-11-1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Hasanuddin RT.001 RW.009 Kelurahan Bugis
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 17-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 15 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : LALU MUHAMMAD RASYIDI, SH

Tempat, Tanggal Lahir : Dasan Lekong, 02-01-1979
Alamat : Timuk Jero RT.001 RW.000 Kelurahan Dasan Lekong
Kecamatan Sukamulia Kabupaten Lombok Timur

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 14-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 12 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : EDY SETIAWAN, SH
Tempat, Tanggal Lahir : Kesak, 15-08-1977
Alamat : GB. Motong RT.000 RW.000 Kelurahan Masbagik Selatan
Kecamatan Masbagik Kabupaten Lombok Timur

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 14-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 12 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : SAMSUL BAHRI
Tempat, Tanggal Lahir : Pamulung-Sumbawa, 28-08-1971
Alamat : Dusun Pamulung RT 004 RW 008 Desa Karang Dima
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 15-07-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 02 Juli 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : DIAN LARALIKA FILINTANI

Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 05-07-1991
Alamat : Jln. Gianti RT.008 RW.001 Kelurahan Karangboyo
Kecamatan Cepu Kabupaten Blora

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 18-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 16 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id
 SURAT KETERANGAN DOKTER
No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : EKA HADISAPUTRA
Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 26-11-1982
Alamat : Jl. Kebayan RT.002 RW.011 Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Untuk Administrasi Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 10-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 08 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : HASANUDDIN
Tempat, Tanggal Lahir : Berare, 19-01-1974
Alamat : BTN Karang Dima Blok E No.4 RT.002 RW.004 Desa Karang Dima
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sekretaris Daerah Kabuapten Sumbawa

Dengan surat tanggal : 08 Juni 2020
Nomor : 466/166/Hukum/2020
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Tugas Kedinasan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 12-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 10 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : ANHUYAS
Tempat, Tanggal Lahir : Nggira, 15-10-1985
Alamat : BTN Olat Rarang Blok P/20 RT.002 RW.007 Desa Labuhan Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sekretaris Daerah Kabuapten Sumbawa

Dengan surat tanggal : 08 Juni 2020
Nomor : 466/166/Hukum/2020
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Tugas Kedinasan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 12-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 10 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : AGUNG PRAMBUDI
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 15-11-1990
Alamat : Gadung 35 RT.003 RW.007 Kelurahan Jagir
 Kecamatan Wonokromo Kota Surabaya

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Tugas Kedinasan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 18-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 16 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : DHIANDRA ARUNDATI NAURA LAKSONO

Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 27-10-2016
Alamat : Jl. Beaq Ganggas No.2 RT.001 RW.104 Kelurahan Cakranegara Selatan
Kecamatan Cakranegara Kota Mataram

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 18-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 16 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : REZA WIJAYA KUSUMA

Tempat, Tanggal Lahir : Seganteng Subagan, 24-12-1989
Alamat : Jl. Beaq Ganggas No.2 RT.001 RW.104 Kelurahan Cakranegara Selatan
Kecamatan Cakranegara Kota Mataram

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF
 NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 18-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 16 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : DIAN LARALIKA FILINTANI

Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 05-07-1991
Alamat : Jln. Gianti RT.008 RW.001 Kelurahan Karangboyo
Kecamatan Cepu Kabupaten Blora

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF
 NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 18-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 16 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : DHIANDRA ARUNDATI NAURA LAKSONO

Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 27-10-2016
Alamat : Jl. Beaq Ganggas No.2 RT.001 RW.104 Kelurahan Cakranegara Selatan
Kecamatan Cakranegara Kota Mataram

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
 - Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 18-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 16 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : IDA MADE OKA WIJAYA, SH

Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 15-07-1987
Alamat : Jl. Ranget No.2 Karang Kecicang RT.003 RW.106
Kelurahan Cakranegara Selatan Kecamatan Cakranegara Kota Mataram

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 18-06-2020
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 16 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : I KETUT SUMADIARTA
Tempat, Tanggal Lahir : Negara Bali, 28-12-1969
Alamat : Jl. Gunung Setia RT.002 RW.009Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar

Atas Permintaan Dari : Sekretaris Daerah Kabupaten Sumbawa

Dengan surat tanggal : 03 Juni 2020
Nomor : 446/163/Hukum/2020
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Tugas Kedinasan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 06-06-2020
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 04 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : HARTAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Loteng, 29-12-1979
Alamat : RT.000 RW.000 Dusun Kondok Desa Marong
Kecamatan Praya Timur Kabupaten Lombok Tengah

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 14-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 12 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa
 dr. ABADI ABDULLAH
Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : AMIR, ST
Tempat, Tanggal Lahir : Taliwang, 23-07-1959
Alamat : RT.03 RW.003 Lingkungan Arab Desa Arab Kenangan
Kecamatan Taliwang Kabupaten Sumbawa Barat

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 17-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 15 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : JEFFRY GENESIS LOKOPESSY

Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 15-01-1977
Alamat : Jl. ABG Perum AR 2 Blok B5 RT.000 RW.000
Kelurahan Ampenan Selatan Kecamatan Ampenan Kota Mataram

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : PelakuPerjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 14-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 12 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Na m a : ASTO WINTYOSO
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 08 Juli 1967
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap : Jl. Gunung Setia V No.56 RT.002 RW.009 kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar
Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan COVID-19 yaitu:
1. Rapid Test Antiboby IgM/IgG dengan Reaktif/Non Reaktif (Kit Rapid Test hasil
pemeriksaan/foto terlampir dan Hasil pemeriksaan Laboratorium terlampir) atau
Untuk keperluan : Tugas Kedinasan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 06-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 04 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / VI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : RIZKA DWI HARTINI KANTUE

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 21-04-2001
Alamat : Jl. Gajah VII No.348-349 PTI RT.003 RW.017 Kelurahan Jatimulya
Kecamatan Tambun Selatan KabupatenBekasi

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Pelaku Perjalanan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Rapid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian
- Berlaku sampai dengan tanggal 14-06-2020

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 12 Juni 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002
dr. Hj. MUSAYADAH, Sp.PK, M.Kes
Nip. 19690307 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / V /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Hj. Musayadah, Sp.PK, M.Kes, Dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah
melakukan pemeriksaan Laboratorium (Rapid Test Antibody SARS-COV 2) dengan teliti terhadap diri
seseorang :

Na m a : HERMAN, SH.,MH
NIK : 7403181607870001
Tempat, Tanggal Lahir : Mabolu, 16-07-1988
Alamat : Desa Maabholu RT.001 RW.001 Kecamatan Lohia
Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

REAKTIF

NON REKATIF

Untuk keperluan : Tugas Kedinasan

REKOMENDASI
- Bila Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
- Bila Non Reaktif dianjurkan untuk melakukan pemeriksan Rpid Test 10 (Sepuluh) hari
kemudian

Demikian surat keterangan ini dibuat unt

uk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 16 Mei 2020
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. Hj. MUSAYADAH, Sp.PK, M.Kes

Nip. 19690307 200312 2 002
 dr. Hj. MUSAYADAH, Sp.PK, M.Kes
Nip. 19690307 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / X /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Komang Triana Arya Diputra, M.Biomed., Sp.KJ, Psikiater
pada Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa, dalam hal ini menjalani tugas dengan mengingat
sumpah yang telah ditetapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan kesehatan jiwa secara teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : ZULKIFLI KURNIAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 02-07-1971
Alamat : Jl. Kartini Gg. Merpati No. 52 RT 003 RW 003 Kelurahan Brang Bara
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor : -

Berdasarkan hasil pemeriksaan psikometri MMPI 2 dan wawancara psikiatri, pada saat ini
berpendapat bahwa yang diperiksa tidak mengalami psikopatologi / mengalami psikopatologi )* sehingga
dinyatakan :

SEHAT MENTAL / JIWA

CUKUP SEHAT MENTAL / JIWA

TIDAK SEHAT MENTAL / JIWA

Surat ini hanya berlaku untuk Kelengkapan Administrasi Seleksi Calon Kepala Sekolah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 10 Oktober 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. KOMANG TRIANA A.D, M.Biomed.,Sp.KJ

Nip. 19730423 200212 1 003

)* Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / IX /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Detty Febrianti, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : LINDA SETIAWATI
Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 04-04-1982
Alamat : RT 003 RW 003 Kelurahan Samapuin
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Seleksi Calon Kepala Sekolah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 07 Oktober 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. DETTY FEBRIANTI

Nip. 19860203 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / X /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : ABDAN BARIQ MUHAMMAD

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 18-06-1999
Alamat : Kebon Baru Gg. Y No. 27 RT 006 RW 009 Kel/Desa Kebon Baru
Kecamatan Tebet Jakarta Selatan

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Pelatihan Teknis Orientasi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
CATATAN DOKTER :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Sumbawa Besar, 25 Oktober 2019
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / X /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : SYAIFUDDIN
Tempat, Tanggal Lahir : Sering, 29-10-1959
Alamat : Dusun Sering Atas RT 001 RW 009 Desa Kerato
Kecamatan Unter Iwes Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

BEBAS HIV

TIDAK BEBAS HIV

Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Melamar Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 29 Oktober 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / XI /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : ABDI MUNAWIR
Tempat, Tanggal Lahir : Pernang, 04-10-1978
Alamat : Dusun Pernang RT 002 RW 003 Desa Labuhan Burung
Kecamatan Buer Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

 SEHAT

TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Seleksi Calon Kepala Desa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 12 November 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / XI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Steven Lee, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan Fisik dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : EVA SAPITRI ANDANI

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 02-02-1997
Alamat : Kelurahan Seketeng RT 003 RW 011 Kelurahan Seketeng
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI TB : 165 Cm

Dengan surat tanggal :- BB :
Nomor :- TC : 130/80 Mm/Hg
Setelah dilakukan pemeriksaan pada mata kiri dan mata kanan, maka dinyatakan bahwa yang
bersangkutan :
 BUTA WARNA

TIDAK BUTA WARNA

Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 06 November 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. STEVEN LEE

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2/ / RSUD / X /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Acil Aryadi, Sp. Jp Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan hasil ekokardiogram dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : HENDRA KURNIAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Lenangguar, 25-12-1986
Alamat : Dusun Lenangguar A RT 006 RW 003 Desa Lenangguar
Kecamatan Lenangguar Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

NORMAL
 TIDAK NORMAL

Untuk Keperluan : Kelengkapan Administrasi Melamar Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 31 Oktober 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ACIL ARYADI, Sp.Jp

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / X /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, kami dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : ANA APRILIANA

Tempat, Tanggal Lahir : Pernang, 06-04-1999
Alamat : Dusun Pernang RT 002 RW 001 Desa Labuhan Burung
Kecamatan Buer Kabupaten Sumbawa

Pada Tanggal 08 Oktober 2019 kami lakukan pemeriksaan dengan hasil : SEHAT.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Melamar Pekerjaan

……………………………………………..………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
harap maklum.

CATATAN DOKTER :
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Tensi : 110/70 Mm/Hg
Buta Warna : Ya/Tidak

NB : Sudah Pernah Vaksin Cacar Air.

Sumbawa Besar, 08 Oktober 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / X /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abadi Abdullah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : MUHAMMAD ARDANI
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 3-04-1983
Alamat : Jl. Manggar IV No. 3 RT 012 RW 006 Kel/Desa Tugu Utara
Kecamatan Koja Jakarta Utara

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

TULI
 TIDAK TULI

Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 09 Oktober 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. ABADI ABDULLAH

Nip. 19860319 201502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 843.1 / / RSUD / X /2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini, dr. Hj. Tri Yuliana, M.Kes, Sp. S, dokter Spesialis Saraf
pada Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa di Sumbawa Besar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUMIATI
Tempat tanggal lahir : Sumbawa, 14 Maret 1966
Alamat : Jl. Hasanuddin Gg. Delima No. 24 RT 002 RW 009 Kel. Bugis
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa
Diagnosa : ………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa, dengan ini
menyatakan bahwa yang bersangkutan untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan selama ( ) bulan, dengan pertimbangan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Sumbawa Besar, 31 Oktober 2019
An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. Hj. TRI YULIANA, M.Kes, Sp.S

Nip. 19780722 200801 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445.2 / / RSUD / XI /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Irvan Agung, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah ditetapkan waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan dengan teliti terhadap diri seseorang :

Na m a : NINDYA AYU ANGGHITA

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 13-12-1993
Alamat : Btn Griya Idola Blok M No. 06 RT 002 RW 018 Desa Lab. Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal :-
Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata:

SEHAT
 TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Mengikuti Tes CPNS.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 11 November 2019

An. Direktur RSUD Sumbawa
Dokter Yang Memeriksa

dr. IRVAN AGUNG

Nip. 19840623 201408 1 001