PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

NIP : 19830919 201412 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III/c
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Fasyankes : UPTD Puskesmas Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sebagai Tim A Pelaksana Vaksinasi dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada tanggal 01 s/d 31
Maret Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 04 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

DAFTAR NAMA TIM A PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA
SIBOLGA PADA FASYANKES UPTD PUSKESMAS SAMBAS BULAN MARET
TAHUN 2022
Nama Jabatan Jenis
No NIK NIP
Petugas dalam Tim SDMK
1 dr. Herlina - - Dokter
Ketua
Nasution
2 Indah Yani, S.Kep - - Wakil Ketua Perawat
- - Penyuluh
3 Putri Utami, SKM Sekretaris
Kesehatan

4 dr. Sari Mutiara - - Dokter

Anggota
Hutagalung
Tulus Roha - - Perawat
5 Lumban Batu, Anggota
AMK
6 Santi Melissa - - Bidan
Anggota
Sihotang, AM.Keb
7 Ahmad Eka - - Perawat
Anggota
Saputra, AMK

Sibolga, 04 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN TIM A VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 445 / ……

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Herlina Nasution
NIP : 19740505 200502 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/ IV/a
Jabatan Tim Vaksinasi COVID-19 : Ketua
Fasyankes : UPTD Puskesmas Sambas

Mewakili seluruh Petugas yang tergabung dalam Tim A Pelaksana Vaksinasi dalam
Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) dengan ini
menyatakan bahwa seluruh petugas yang namanya tercantum dalam lampiran surat ini
hanya menerima Honorarium Tim A Vaksinasi COVID-19 dari Pemerintah Kota Sibolga
melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran pada Dinas Kesehatan Kota Sibolga saja dan
tidak menerima honorarium dengan tujuan yang sama dari Anggaran yang terdapat pada
UPTD Puskesmas Sambas ataupun sumber anggaran lainnya. Selanjutnya jika
dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa terdapat
kerugian Negara sebagai akibat double pembayaran, maka seluruh Petugas bersedia
bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 04 April 2022

KETUA TIM VAKSINASI COVID-19
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
KOTA SIBOLGA,

dr. Herlina Nasution

PEMBINA
NIP. 19740505 200502 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TIM A VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 445 / ……

DAFTAR NAMA TIM A PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA
SIBOLGA PADA FASYANKES UPTD PUSKESMAS SAMBAS
BULAN MARET TAHUN 2022
Jabatan Tanda
No Nama Petugas NIK NIP
dalam Tim Tangan
1 dr. Herlina Nasution - - Ketua
2 Indah Yani, S.Kep - - Wakil Ketua
3 Putri Utami, SKM - - Sekretaris

4 dr. Sari Mutiara - -

Anggota
Hutagalung
5 Tulus Roha - -
Anggota
Lumban Batu, AMK
6 Santi Melissa - -
Anggota
Sihotang, AM.Keb
7 Ahmad Eka - -
Anggota
Saputra, AMK