Cop Surat PKM KP - Bugis

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN,
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
Jl. Abdul Rahim Kel. Kampung Bugis Kec. Tanjungpinang Kota – Tanjungpinang
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
PENDUDUK DAN
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
: dr. Hj. RAJA LISA RIANTUTI
Jabatan : KEPALA
FKTP : PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 03 Bulan Desember Tahun 2019 jumlah Dokter di
FKTP Puskesmas Kampung Bugis adalah 10 ( sepuluh ) orang dengan perincian sebagai berikut :
DOKTER UMUM
NO NAMA DOKTER NO. SIP
/ DOKTER GIGI
1 dr. Hj. R. LISA RIANTUTI Dokter Umum 503/130/5.10.04.54/2019

2 dr. BOBY Dokter Umum 503/93/5.10.04.54/2019
3 dr. ALMIRA MELISYA Dokter Umum 503/08/5.10.04.54/2019
4 dr. CAROLINA Dokter Umum 446/126/5.2.04/2017
5 dr. ARI AMIJAYA Dokter Umum 503/46/5.10.04.54/2019
6 dr. RENO PUTRI UTAMI Dokter Umum 503/62/5.10.04.54/2019
7 dr. SONIA HARDIANTI Dokter Umum 503/58/5.10.04.54/2019
8 dr. MERISHA CAROLINE
Dokter Umum 503/67/5.10.04.54/2019
SITANGGANG
9 dr. M. FAISAL AL MUSTAFA Dokter Umum 503/109/5.10.04.54/2019
10 drg. NAFTALINA DESTIKASARI Dokter Gigi 503/44/5.10.04.54/2019
Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan /
pengurangan jumlah dokter
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Kepala Puskesmas Kampung Bugis
dr. R. LISA RIANTUTI

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 20 November 2019
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 441/
: Biasa
/5.2.09/2019
Yth.
Kepada
__________________________
Lampiran : 1 Lembar
KELUARGA BERENCANA
di -
Hal : Hasil PKPR dan Penjaringan
TANJUNGPINANG
Konselor Sebaya Tahun 2019
Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan penyebaran kuesioner Pelayanan

Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) dan penjaringan Konselor Sebaya di sekolah di
wilayah kerja Puskesmas Kampung Bugis pada tahun 2019. Adapun datanya
terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
dr. Hj. R. LISA RIANTUTI

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 06 Juli 2021
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 445/
: Biasa
/5.2.09/2021
Yth.
Kepada
Kepala Balai Pengelolaan Farmasi
Dan Alat Kesehatan Kota Tanjungpinang
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
di -
Hal : Permohonan Vaksin
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan vaksinasi Covid-19 di

Puskesmas Kampung Bugis, berdasarkan data stok ketersediaan obat dan vaksin,
bersama ini kami kirimkan daftar permintaan vaksin sebagai berikut :
No Nama Barang Satuan Jumlah Sisa Stok

1. Vaksin Covid-19 Vial 5
Sinovac
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 16 April 2020
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 445/
: Biasa
/5.2.09/2020
Yth.
Kepada
Kepala BPFAK Kota Tanjungpinang
di -
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
TANJUNGPINANG
Hal : Permohonan Bantuan APD
Sehubungan dengan adanya Kasus Covid 19 diwilayah Provinsi Kepulauan

Riau bersama ini kami mengajukan permohonan permintaan APD sebagai berikut :
No NAMA SATUAN PKM.KP.BUGIS
1. Masker Surgical Pcs 160
2. Masker N 95 Pcs 7
3. Googgles Pcs 5
4. Coverall 3M Pcs 10
5. Sensi Rubber Glove Pcs 200
6. Hand Sanitizer Botol @ 4 Liter 1
7 Sepatu Boot / Karet Pasang 6

8 Proclin Botol @ 1 Liter 2
9 Proclin Botol @ 500 ml 8
10 Bayclin Botol @ 1 Liter 3
11 Bayclin Botol @ 500 ml 3
12 Face Shield Pcs 4
13 Doctor Cup Pcs 3
14 Sarung Tangan Nitril Pasang 3
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 445/322 /5.2.09/2020
: Biasa
Yth.
Kepada
Kepala BPFAK Kota Tanjungpinang
di -
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
TANJUNGPINANG
Hal : Permohonan Bantuan APD
Sehubungan dengan adanya Kasus Covid 19 diwilayah Provinsi Kepulauan

Riau bersama ini kami mengajukan permohonan permintaan APD sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah/ pcs Keterangan
1. Surgical Masker 5 BOK / 50 PCS
2. APD 100 PCS
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 445 /335 /5.2.09/2020
: Segera
Yth.
Kepada
Kepala PT.BMS Kota Tanjungpinang
di -
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
TANJUNGPINANG
Hal : Permohonan Bantuan
Dalam rangka meningkatkan kewaspadaan terhadap pandemi Covid 19

dimana pada saat ini pelayanan kesehatan khususnya Puskesmas Kampung Bugis
masih belum dapat memenuhi alat pelindung diri (APD) bagi petugas maupun
masyarakat .
Sehubungan dengan hal tersebut di atas,maka Puskesmas Kampung Bugis
menerima donasi dalam bentuk :
1. Masker Bedah dan Masker N95
2. Alat Pelindung Wajah (Face Shield)
3. Masker Kain ( untuk masyarakat yang berkunjung ke puskesmas )
4. Suplemen/ Multivitamin atau sejenisnya
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 445 /336 /5.2.09/2020
: Biasa
Yth.
Kepada
Kepala Dinas Kesehatan,Pengendalian
Penduduk dan KB Kota Tanjungpinang
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
di -
Hal : Pemberitahuan
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan adanya jadwal penugasan sementara Dokter Non PNS

Provinsi Kepulauan Riau ( KEPRI) yang tertuang dalam surat Kepala Dinas
Kesehatan Kepulauan Riau Nomor 897/1512/DK.5.2/2020 yang akan ditugaskan
sementara di RSUD RAT Tanjungpinang.
Berkaitan dengan hal tersebut dalam upaya penguatan ketersediaan Tenaga
Medis di Unit Gawat Darurat (UGD) Puskesmas Kampung Bugis untuk sementara
waktu kami menugaskan dr.Rinaldi Ardiansyah.
Demikian pemberitahuan ini di sampaikan untuk dapat di maklumi.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 07 Mei 2018
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 445/258.1/5.2.09/2019
: Biasa
Yth.
Kepada
Kepala Puskesmas Tanjungpinang
di -
Lampiran :-
KELUARGA BERENCANA
TANJUNGPINANG
Hal : Permohonan Kaji Banding
Akreditasi merupakan salah satu upaya dalam meningkatkan mutu pelayanan

di Puskesmas. Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas diharapkan dapat memberikan
manfaat tidak hanya bagi pasien tapi juga bagi petugas kesehatan.
Berkaitan dengan hal tersebut untuk meningkatkan kinerja Puskesmas, maka
Puskesmas Kampung Bugis bermaksud melaksanakan kaji banding terkait
penyelenggaraan Pelayanan Rawat Inap PONED dan penyelenggaraan Program
Pengobatan Tradisional Komplementer di Puskesmas Tanjungpinang. Adapun
rencana kaji banding akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 23 Mei 2018
Jumlah Peserta : 7 (Tujuh) Orang
KEPALA PUSKESMAS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
TIM PONED PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
TAHUN 2018
Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas kampung Bugis

A. Tim Inti
1 dr. Carolina Dokter PTT
2 Sarma B Hutasoit,Amd.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan
3 Yuli Rini Ekawati,Amd.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan
B. Tim Pendukung
1 dr. Boby Dokter Pertama
2 dr. Reno Putri Utami Dokter Umum
3 dr. Merisha Caroline S Dokter Umum
4 dr. Sonia Hardianti Dokter Umum
5 dr. M. Faisal Al Mustafa Dokter PTT
6 Marina, Amd. Keb Bidan PTT
7 Vera Yunita, Amd. Keb Bidan PTT
8 Elda Nilam Sari, Amd. Keb Bidan PTT
9 Farida Sri Rahayu, AMK Perawat Terampil
10 Ruli Suparman, AMK Perawat Honorer
11 Irpan Zulwansyah, AMK Perawat Honorer
12 Arman Sulaiman, AMK Perawat Honorer
C. Tenaga Non Kesehatan Penunjang Pelayanan
1 Hermi Honorer (Juru Masak)
2 Topan Honorer (Supir)
3 Johan Honorer (Supir)
4 Joni Honorer (Supir)
5 Sahriyah Petugas Linen
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 16 Desember 2019
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 445/
: Penting
/5.2.09/2019
Yth.
Kepada
Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB
Lampiran : 1 Berkas
KELUARGA BERENCANA
di -
Hal : Permohonan Tenaga
TANJUNGPINANG
Pendukung
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat

di Puskesmas Kampung Bugis Tanjungpinang, diantaranya adalah pemeliharaan
kebersihan dan keamanan lingkungan Puskesmas serta mengingat bahwa
Puskesmas Kampung Bugis merupakan Puskesmas Rawat Inap dengan pelayanan
24 jam namun sampai saat ini masih belum ada petugas kebersihan dan keamanan.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kepada Bapak untuk membantu
terealisasinya pengadaan tenaga pendukung kebersihan (2 Orang) dan kemananan
(2 Orang) melalui APBD Kota Tanjungpinang Tahun 2020.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak Kami ucapkan terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 17 September 2018
Nomor
Sifat
PENDUDUK DAN
: 445/
: Penting
/5.2.09/2018
Yth.
Kepada
Kepala Puskesmas Sei Jang
Kota Tanjungpinang
Lampiran :-
Hal
KELUARGA BERENCANA
: Permohonan Kaji Banding di -
TANJUNGPINANG
Menindaklanjuti surat dari Kepala Puskesmas Sei Jang Nomor:

445/1057/5.2.07/2019 tanggal 13 September 2018 perihal seperti tersebut diatas,
maka pada prinsipnya kami bersedia menjadi tempat kaji banding untuk Program
Kesehatan Kerja.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Tanjungpinang, 09 Juli 2019
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 445/281.2/5.2.09/2019
: Biasa Yth.
Kepada
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan KB
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
Hal : Permohonan Kaji Banding di -
TANJUNGPINANG
Akreditasi merupakan salah satu upaya dalam meningkatkan mutu pelayanan

di Puskesmas. Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas diharapkan dapat memberikan
manfaat tidak ahanya bagi pasien tapi juga bagi petugas kesehatan.
Berkaitan dengan hal tersebut untuk meningkatkan kinerja Puskesmas, maka
Puskesmas Kampung Bugis bermaksud melaksanakan kaji banding terkait
penyelenggaraan Program Kesehatan Jiwa dan pengelolaan Rekam Medis di
Puskesmas Tanjungpinang. Adapun rencana kaji banding akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 24 Juli 2019
Jumlah Peserta : 7 (Tujuh) Orang
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
KEPALA
KEPALAPUSKESMAS
PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
dr. DELVY ATRIANI
NIP.
Penata
19741007 200902 2 006
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 06 Februari 2020
PENDUDUK DAN
Nomor : 700/131/5.2.09/2020 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Pengendalian Penduduk & KB
Hal : Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan
KELUARGA BERENCANA
di-
BPK-RI Terhadap Kinerja Atas TANJUNGPINANG
Efektivitas Pengelolaan Dana
Bidang Kesehatan Dalam
Mendukung Pelayanan Kesehatan
Dasar Tahun 2018 dan Semester I
Tahun 2019 Pemko Tanjungpinang
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk

dan keluarga Berencana Kota Tanjungpinang, Nomor 700/34.1/5.2.0/2020 tanggal 02
Januari 2020 perihal seperti tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan bahwa kami
akan :
1. Lebih menyelaraskan jadwal kegiatan antar penanggungjawab saat melakukan

perencanaan terkait penyusunan jadwal kegiatan.
2. Mempertimbangkan ketersediaan sumber daya manusia pada Puskesmas
untuk menjalankan kegiatan BOK di luar gedung Puskesmas.
KEPALA PUSKESMAS

Pembina
NIP. 19741007 200902 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 11 Februari 2020

Nomor
Sifat
Lampiran
:
:
:
PENDUDUK DAN
445/137/5.2.09/2020
Penting
-
Yth.
Kepada
Walikota Tanjungpinang
KELUARGA BERENCANA
Hal : Tambahan Penghasilan Bendahara
di-
Penerimaan Pembantu dan Pembantu
TANJUNGPINANG
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Terkait dengan tambahan penghasilan pegawai Fungsional Puskesmas
Kampung Bugis yang merangkap tugas sebagai Bendahara penerimaan dan
Pembantu Bendahara Pengeluaran pembantu, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan penambahan penghasilan. Melalui Tambahan Objektif lainnya seperti
tahun sebelumnya. Dengan pertimbangan :
1. Bendahara penerimaan pembantu selain melaksanakan tugas sebagai
fungsional tenaga kesehatan juga melaksanakan tugas sebagai pengelolaan
Retribusi Umum dan Non Kapitasi.
2. Pembantu Bendahara Pengeluaran pembantu selain melaksanakan tugas
sebagai fungsional tenaga kesehatan juga melaksanakan tugas membantu
bendahara pengeluaran pembantu dalam mengelola belanja yang tertuang
dalam DPA.
Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan, atas perhatian Bapak

Kami ucapakan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS

Pembina
NIP. 19741007 200902 2 006
Tembusan :
1. Kepala Inspektorat Daerah Kota Tanjungpinang di Tanjungpinang
2. Kepala BPKSDM Kota Tanjungpinang di Tanjungpinang
3. Kepala Bappelitbang Kota Tanjungpinang di Tanjungpinang
4. Kepala BPKAD Kota Tanjungpinang di Tanjungpinang
5. Kepala DKPPKB Kota Tanjungpinang
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 23 September 2019
Nomor
Sifat
Lampiran
:
:
:
PENDUDUK DAN
445 / 401 / 5.2.09 / 2019
Penting
1 Lembar
Yth.
Kepada
Penduduk dan Keluarga Berencana
KELUARGA BERENCANA
Hal : Struktur Organisasi Puskesmas di-
TANJUNGPINANG
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian

Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Tanjungpinang nomor
445/6761/5.2.04/2019 tanggal 09 September 2019 perihal seperti tersebut diatas,
maka dengan ini kami kirimkan data tersebut. Adapun datanya terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS

Pembina
NIP. 19741007 200902 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 02 Januari 2019
Nomor
Sifat
PENDUDUK DAN
: 900/
: Penting
/5.2.09/2019
Yth.
Kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Pengendalian Penduduk dan
Hal
KELUARGA BERENCANA
: Tenaga Pembantu Bendahara
Pengeluaran Pembantu
Keluarga Berencana
Kota Tanjungpinang
di-
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan pentingnya fungsi Pembantu Bendahara Pengeluaran

Pembantu guna pengelolaan anggaran keuangan Puskesmas dimana kondisi saat ini
hanya diisi oleh 1 (satu) orang PNS sebagai Bendahara Pengeluaran Pembantu,
maka dengan ini kami mengusulkan permohonan pembuatan SK Tenaga Pembantu
Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk Puskesmas Kampung Bugis, sebagai
berikut :
Nama : EVITA WIDIYATI, AMG

NIP : 19860331 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/ II d
Jabatan : Fungsional Umum
Unit Kerja : Puskesmas Kampung Bugis
Demikian surat usulan ini kami sampaikan agar dapat dimaklumi, dan atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200902 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 14 November 2019
Nomor
Sifat
PENDUDUK DAN
: 800/
: Biasa
/5.2.09/2019
Yth.
Kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Pengendalian Penduduk dan
Hal
KELUARGA BERENCANA
: Pengangkatan kembali dalam
jabatan tenaga perawat
Keluarga Berencana
Kota Tanjungpinang
di-
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan pentingnya fungsi perawat pada penyelenggaraan

pelayanan dan program di Puskesmas Kampung Bugis, bersama ini kami mohon
untuk dapat diangkat kembali Pegawai tersebut dibawah ini menjadi tenaga perawat,
adapun datanya sebagai berikut:
Nama : R. Agus Mendiardi,Amd.Kep

NIP : 19770811 200312 1 011
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/ II d
Jabatan : Pengadministrasi umum
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200902 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat
:
:
PENDUDUK DAN
910/
Segera
/5.2.09/2020
Yth.
Kepada
Pengendalian Penduduk & KB
KELUARGA BERENCANA
Lampiran : -
di-
Hal : Data RPK 2020 dan RUK 2021
TANJUNGPINANG
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian

Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Tanjungpinang Nomor:
910/033/5.2.01/2020 tanggal 02 Januari 2020 perihal seperti tersebut diatas,
maka dengan ini kami kirimkan data tersebut. Adapaun datanya terlampir.
KEPALA PUSKESMAS

Pembina
NIP. 19741007 200902 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat
:
:
PENDUDUK DAN
900 /748 /5.2.09/2017
Penting Yth.
Kepada
Kepala BPKAD
KELUARGA BERENCANA
Lampiran : - Kota Tanjungpinang
Hal : Usulan Bendahara di-
TANJUNGPINANG
Bersama ini kami sampaikan usulan nama Bendahara untuk kelancaran

pengelolaan keuangan di Puskesmas Kampung Bugis Tahun 2018. Adapun
datanya adalah sebagai berikut :
N
NAMA PANGKAT / GOL. KETERANGAN
O
1 Ika Mulyani, AMK Penata Muda / III a Bendahara

NIP.19831114 200902 2 Pengeluaran
007 Pembantu
2 Sri Ulina Tarigan, A. Md Penata Muda / III a Bendahara

NIP.19870909 201101 2 Penerimaan
004 Pembantu
3 Sunyoto Wahyu U, AMK Pengatur / II c Penyimpan/Pengurus

NIP.19850411 201503 1 Barang
002
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200902 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN SURAT KUASA
Nomor : 555 / / 5.2.09 / 2019
KELUARGA BERENCANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Hj. RAJA LISA RIANTUTI
Gol. Ruang : Pembina / IV a
NIP : 19741007 200502 2 006
Nama Instansi : Puskesmas Kampung Bugis
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Bugis
Alamat email pribadi : dr.lisariantuti@yahoo.co.id
Nomor Ponsel : +62 85272213297
Memberikan Kuasa kepada:

Nama : ERWAN BUSRONI HIDAYAT, SKM
Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
NIP : 19761130 200502 1 001
Jabatan : Kepala Subbag Tata Usaha
Alamat email pribadi : erwanbusroni@gmail.com
Nomor Ponsel : +62 8127748189
Sebagai Penanggungjawab administrasi untuk melakukan pendaftaran email :

puskesmas_kampungbugis@tanjungpinangkota.go.id yang selanjutnya digunakan sebagai
email resmi Puskesmas Kampung Bugis.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. Hj. RAJA LISA RIANTUTI

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Walikota Tanjungpinang, sebagai laporan.
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Tanjungpinang, 06 Mei 2019
Nomor
Sifat
PENDUDUK DAN
: 555 /
: Penting
/ 5.2.09 / 2019 Kepada:
Yth. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika
KELUARGA BERENCANA
Lampiran : 2 (dua) berkas Kota Tanjungpinang
Hal : Permohonan Pendaftaran di –
e-Mail Resmi TANJUNGPINANG
Untuk meningkatkan pelayanan Pemerintah kepada masyarakat dalam rangka

meningkatkan e-government yang baik dan terarah melalui jaringan internet dan aplikasi
berbasis teknologi digital, kami bermaksud mengajukan Permohonan Pendaftaran e-Mail
Resmi Puskesmas Kampung Bugis sebagai media komunikasi dan informasi dengan
masyarakat luas.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas bersama ini diajukan alamat e-Mail sebagai
berikut:
email puskesmas_kampungbugis@tanjungpinangkota.go.id
Mohon kiranya dapat dilakukan pendaftaran oleh Dinas Komunikasi dan Informatika Kota
Tanjungpinang.
Demikian Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. Hj. RAJA LISA RIANTUTI

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Walikota Tanjungpinang, sebagai laporan.
DINAS KESEHATAN
Jl. Bestari Kel. Kampung Bugis Kec. Tanjungpinang Kota – Tanjungpinang
Telepon (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Tanjungpinang, 16 Februari 2015

Nomor : / /5.6.09/2015 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Walikota Tanjungpinang
Lampiran : C.Q.Kepala BKPPD Tanjungpinang
Hal : Pemberitahuan Tenaga Outsourcing di-
TANJUNGPINANG
Menindak lanjuti surat edaran Walikota Tanjungpinang Nomor :

800/173/44.02/2015 tentang larangan penerimaan tenaga Honorer/Outsourcing
( PTT/GTT ) Kami dari Puskesmas Kampung Bugis memberitahukan bahwa
Puskesmas Kampung Bugis merupakan Puskesmas Rawat inap dengan pelayanan
UGD 24 jam, untuk operasional UGD dibutuhkan minimal 5 ( Lima ) orang tenaga
perawat, saat ini tenaga perawat yag ada di UGD yaitu PNS 2 orang dan PTT 1 orang
sehingga sangat diperlukan tenaga perawat tambahan.Untuk memenuhi kebutuhan
tersebut saat ini di PKM terdapat 1 orang tenaga perawat Outsourcing a.n :
Nama : MIA PUJITA,AMK

Tempat Tgl Lahir : Medan, 14 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Yos Sudarso.gg Jahan I/02.Tanjungpinang
Pendidikan : D3 Keperawatan
No Telepon : 081262879465
Oleh Karena itu Kami Mohon Rekomendasi dari Bapak Walikota selaku
pejabat pembina kepegawaian agar Tenaga Outsourcing tersebut dapat diterima dan
tetap bekerja di Puskesmas Kampung Bugis. Adapun Anggaran yang digunakan
adalah uang beban kerja perawat jaga UGD 24 jam dengan perhitungan Shift sore
tambah Shift malam kali 100 ribu ( 7x shift sore + 7 x shift malam ) x 100 ribu.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata
NIP. 19810510 200902 2 005
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang
JADWAL PEMANTAUAN PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH DAN PEMERIKSAAN Hb
DI SEKOLAH MENENGAH WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
NO HARI / TANGGAL SEKOLAH PETUGAS
1 03 Desember 2016 SMP Swasta Bintan - dr. Delvy Atriani

- Ika Mulyani, AMK
- Evita Widiyati, AMG
1 04 Desember 2016 SMP Negeri 11 - dr. Delvy Atriani
- Ika Mulyani, AMK
1 05 Desember 2016 SMPIT As Sakinah - dr. Delvy Atriani
- Ika Mulyani, AMK
1 06 Desember 2016 SMA Negeri 06 - dr. Delvy Atriani
- Ika Mulyani, AMK
1 07 Desember 2016 SMK Negeri 5 - dr. Delvy Atriani
- Ika Mulyani, AMK
1 10 Desember 2016 SMP Negeri 009 - dr. Delvy Atriani
- Ika Mulyani, AMK
1 11 Desember 2016 SMP Negeri 014 Satu Atap - dr. Delvy Atriani
- Ika Mulyani, AMK
DINAS KESEHATAN
Telepon (0771) 7335729 Kode Pos 29115
TANDA TERIMA BARANG

No. / /5.6.09/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dwi Herawaty, SKM

NIP : 19851204 201101 2 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Tenaga Fungsional Umum
Dengan ini menyerahkan barang kepada :
Nama : .....................................
NIP : .....................................
Pangkat/Gol. : .....................................
Jabatan : .....................................
Berupa 1 (satu) buah DVD Senam Sekolah Dasar (SD) dalam keadaan baik dan dapat digunakan
sampai saat ini, pada hari Senin tanggal 02 Maret 2015 di SD Negeri 004 Kampung Bugis
Tanjungpinang.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
DWI HERAWATY, SKM ______________________,

NIP. 19851204 201101 2 004 NIP.
Mengetahui,
dr. DELVY ATRIANI

NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Tanjungpinang, 09 Mei 2018
Nomor
Sifat
:
:
PENDUDUK DAN
800 /
Penting
/5.2.09/2018
Yth.
Kepada
Pengendalian Penduduk & KB
KELUARGA BERENCANA
Lampiran : -
Kota Tanjungpinang
Hal : Pejabat yang mewakili
di -
Kepala Puskesmas
TANJUNGPINANG
Bersama ini kami beritahukan kepada Bapak bahwa, selama kami

melaksanakan cuti tahunan pada tanggal 11 Mei 2018 bersama ini kami menunjuk
saudara :
Nama : Sjelly Lasut,SE

NIP : 19690518 200701 2 022
Pangkat / Gol : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Ka. Subbag TU Puskesmas Kampung Bugis
Untuk mewakili kami sebagai Pejabat Kepala Puskesmas Kampung Bugis dan
pelayanan kesehatan berjalan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN
Telepon (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Tanjungpinang, 16 November 2016

Nomor : 671 / /5.6.09/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Manajer PT. PLN (Persero)
Lampiran : - Bintan Centre
Hal : Permohonan Penambahan di -
Daya Puskesmas TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan upaya Puskesmas Kampung Bugis dalam Peningkatan

Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, untuk itu kami bermaksud mengajukan
permohonan Penambahan Daya pada :
Nama Pelanggan : PUSKESMAS

ID. Pelanggan : 183010083827
Tarif / Daya : S2 / 4400 VA
Menjadi
Tarif / Daya : S2 / 16500 VA
Untuk itu kami mohon bantuan dan kerjasamanyaagar permohonan kami ini
dapat diproses guna mendukung kelancaran Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas
Kampung Bugis.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN
Telepon (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Tanjungpinang, 10 Agustus 2015

Nomor : 671 / /5.6.09/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala PT PLN Persero
Lampiran :- Cabang Tanjungpinang
Hal : Penambahan Daya di-
TANJUNGPINANG
Menindaklanjuti surat permohonan kami sebelumnya nomor

671/140/5.6.09/2015 tanggal 22 April 2015 tentang penambahan daya, maka
dengan ini kembali kami ajukan permohonan agar penamabahan daya listrik di
Puskesmas Kampung Bugis dari 4400 VA menjadi 7700 VA dapat
direalisasikan.
Adapun penambahan daya listrik tersebut sangat diperlukan mengingat

Puskesmas Kampung Bugis merupakan Puskesmas Rawat Inap dan Persalinan
24 Jam, dilengkapi dengan peralatan penunjang diagnostik yang memerlukan
sumber energi listrik yang saat ini belum terpenuhi dengan cukup sehingga
beberapa alat penunjang diagnostik yang tersedia belum bisa dimanfaatkan
untuk kepentingan kesehatan masyarakat.
Demikian kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata
NIP. 19810510 200902 2 005
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telepon (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Tanjungpinang, 17 Oktober 2016

Nomor : 670/ /5.6.09/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Walikota Tanjungpinang
Lampiran :- di-
Hal : Permohonan Honorer TANJUNGPINANG
Petugas Linen
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, dimana untuk puskesmas
rawat inap diharuskan memiliki fasilitas cuci linen. Oleh karena itu, kami mohon
kepada Bapak untuk memberikan izin pengangkatan honorer yang bertugas
sebagai petugas linen di Puskesmas Kampung Bugis :
Nama : SAHRIYAH
NIK : 3525175707840001
Tempat/tanggal lahir : Gresik / 12 November 1987
Adapun untuk penggajian telah dianggarkan dalam DPA Perubahan

Puskesmas Kampung Bugis tahun 2016.
Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN Tanjungpinang, 20 Maret 2020
Nomor
Sifat
:
:
PENDUDUK DAN
445/286/5.2.09/2020
Penting Yth.
Kepada
KELUARGA BERENCANA
Lampiran : - Pengendalian Penduduk dan KB
Hal : Permohonan Tenaga Medis di-
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan 1 (satu) orang dokter sedang dalam masa karantina

rumah dan 1 (satu) orang dokter sedang sakit (dinas ringan), sehingga terjadi
kekurangan tenaga dokter untuk melaksanakan pelayanan di Puskesmas
Kampung Bugis (Poli, UGD dan Rawat Inap). Oleh karena itu kami mohon
bantuan penambahan 2 (dua) orang tenaga dokter agar pelayanan berjalan
dengan baik.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Sehubungan dengan aplikasi P-Care terkait rujukan ke faskes lanjutan,
Nomor : dengan
800/ ini/5.2.09/2018 Kepada
kami sampaikan bahwa dalam aplikasi tersebut tidak ada pilihan untuk
Sifat : Biasa Yth. Kepala BPJS Tanjungpinang
Lampiran rujukan
: - ke Unit Gawat Darurat (UGD). Mohon
di - informasi mengenai tatacara
Hal : penginputan rujukankeke
Konfirmasi rujukan UGD
UGD TANJUNGPINANG
RSRS dan tatacara pengklaiman untuk rujukan ke
UGD (penggunaan ambulan untuk rujukan ke UGD RS) yang telah berlangsung.
Atas informasi yang diberikan, kami ucapkan terimakasih.
.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
Nomor : 446/045.2/5.2.09/2019 Kepada
dan Keluarga Berencana Kota Tanjungpinang Nomor 446/463/5.2.04/2019 Tanggal
Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Kesehatan,Pengendalian
Lampiran : 07
- Februari 2019 perihal seperti tersebut diatas, Penduduk
maka dengan ini kami usulkan
dan KB
Hal : Tenagatenaga
nama Kesehatan Teladanteladan Puskesmas Kampung
kesehatan Kota Tanjungpinang
Bugis. Adapun datanya
sebagai berikut: di -
TANJUNGPINANG
NO NAMA PANGKAT / GOL. JABATAN
1 Liasmin Br. Ginting, AMK Penata / III c Perawat Penyelia
NIP. 19750227 2199603 2 001
2 Evita Widiyati, AMG Pengatur Tk. I / II Fungsional Umum
NIP. 19860331 201101 2 004 d (Pengelola Gizi)
3 Meisarah, Amd. Keb - Bidan PTT
NR. PTT. 800.2.069
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENDUDUK DAN
Kepada
Nomor : 670/ /5.6.09/2017
Yth. Kepala Sekretariat Daerah Kota
Sifat : Penting
Tanjungpinang
Lampiran : 1 Lembar
di -
KELUARGA BERENCANA
Hal : Permintaan Peserta
TANJUNGPINANG
Berdasarkan surat edaran nomor 134.3/1194/1.2..02/2017 tentang Permintaan

Peserta sehubungan dengan dilaksaksanakannya Kegiatan Rapat Koordinasi
Pengendalian Pembangunan se Kota Tanjungpinang, maka dengan ini kami
mengirimkan nama saudari :
Nama : Vira Aputrima Hara, A.Md.Keb
NR.PTT : 897.2.008
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan PTT
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115

Nomor : 800/ /5.2.09/2019 Kepada
Sehubungan dengan permintaan Nomenklatur jabatan Pegawai Tidak Tetap
sebagai tambahan klausal di Perjanjian Kontrak kerja tahun 2019, bersama ini kami
kirimkan nama – nama tersebut sesuai tabel pada lampiran surat ini.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan ,Pengendalian Penduduk dan KB Kota Tanjungpinang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Nomor : PENDUDUK DAN
441/ /5.2.09/2019
Tanjungpinang, 24 September 2019
Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Sekolah ________________
Lampiran
Hal KELUARGA BERENCANA
:
:
1 lembar
Pemberitahuan Jadwal
Topikal Aplikasi Fluor
Kota Tanjungpinang
di -
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Topikal Aplikasi Fluor
murid kelas 1 Sekolah Dasar di wilayah kerja Puskesmas Kampung Bugis, maka
dengan ini kami sampaikan jadwalnya. Adapun jadwalnya terlampir.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. Hj.Raja
DELVY ATRIANI
Lisa Riantuti
Penata
Pembina
NIP. 19741007
19810510 200502
200902 2 006
005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Nomor : PENDUDUK DAN
800/ /5.2.09/2019
Tanjungpinang, 02 Januari 2019
Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Lampiran
Hal KELUARGA BERENCANA
:
:
-
Permohonan Pembebasan
Sementara Dari Jabatan
Kota Tanjungpinang
di -
Fungsional TANJUNGPINANG
Menindaklanjuti Surat Permohonan Pembebasan Sementara dari Jabatan

Fungsional Pegawai Negeri Sipil (PNS) tanggal 2 Januari 2019 terhadap :
Nama : Ika Mulyani, AMK
NIP : 10831114 200902 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda
Jabatan : Perawat Mahir
Bahwa kepada yang bersangkutan agar dapat dibebaskan sementara dalam

Jabatan Fungsional Tertentu Perawat Mahir sebagai persyaratan pengangkatan
Jabatan Bendahara Pengeluaran Pembantu di Puskesmas Kampung Bugis.
Demikian surat usulan ini kami sampaikan agar dapat dimaklumi, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat
:
:
800/ PENDUDUK DAN
Penting
/5.2.09/2019 Yth.
Kepada
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
Kota Tanjungpinang
Hal : Usulan Nama Tenaga Pendukung di-
PPKom TANJUNGPINANG
Bersama ini kami kirimkan Usulan Nama Tenaga Pendukung PPKom

Puskesmas Kampung Bugis sebagai berikut :
No Nama NIP Pangkat/Golongan Ket

1. Liasmin, AMK 19750227 199603 2 001 Penata/ IIIc Tenaga Pendukung
PPKom
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. DELVY ATRIANI

Penata Tk. I
NIP. 19810510 200902 2 005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Tanjungpinang, 10 September 2019
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 443/
: Biasa
/5.2.09/2019
Yth.
Kepada
………………………..
Kota Tanjungpinang
Lampiran : 1 Lembar
KELUARGA BERENCANA
Hal : Pemberitahuan Penjaringan di -
Konselor Sebaya TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan akan di laksanakan kegiatan Penjaringan Konselor Sebaya

Anak Sekolah SMP dan SMA, Maka dengan ini kami kirimkan jadwal kegiatan.Adapu jadwalnya
terlampir .
KEPALA
KEPALAPUSKESMAS
PUSKESMAS
KAMPUNG
KAMPUNGBUGIS
BUGIS
dr.
dr.Hj.
DELVY
R. LISA
ATRIANI
RIANTUTI
Pembina
Penata
NIP.
NIP.19741007
19810510200902
20090222006
005
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan,Pengandalian Penduduk dan Keluarga Berencana
2. Arsip
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 800 /
: Biasa
/5.2.09/2019
Yth.
Kepada
Kepala Dinas,Pengendalian Penduduk
Dan Keluarga Berencana .
Lampiran : 1 Lembar
KELUARGA BERENCANA
Hal : Surat Pernyataan Kota Tanjungpinang
di -
Pohon TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan Permohonan dari yang bersangkutan:

Nama : Eva Susanti,A.Md.Keb
NIP : 19780427 200502 2 007
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Dengan ini di sampaikan bahwa yang bersangkutan tidak sedang dalam proses atau
menjalani hukuman disiplin dan /atau proses peradilan.
Adapun surat tersebut di atas di pergunakan untuk melengkapi permohonan pindah tugas
dari Pemerintah kota Tanjungpinang ke Pemerintah Kota Payakumbu Provinsi Sumatera Barat.
Adapun maksud dan tujuan kepindahan yang bersangkutan adalah:
1. Ikut mendampingi suami yang pindah tugas dari Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Kepulauan Riau di Tanjungpinang Ke Kantor Kementerian Agama Kota
Payakumbu Provinsi Sumatera Barat.
2. Bersama Suami mendampingi ibu yang sedang sakit (Dalam Keadaan Lumpuh)
Berdasarkan hal tersebut di atas,mohon kiranya sebagai bahan pertimbangan

untuk mengeluarkan surat pernyataan di maksud.
Demikian di sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih
KEPALA
KEPALAPUSKESMAS
PUSKESMAS
KAMPUNG
KAMPUNGBUGIS
BUGIS
dr.
dr.Hj.
DELVY
R. LISA
ATRIANI
RIANTUTI
Pembina
Penata
NIP.
NIP.19741007
19810510200902
20090222006
005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 443/
: Biasa
/5.2.09/2019
Yth.
Kepada
Kepala SDN 006 Satu Atap
Tanjungpinang Kota
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
Hal : Pemberitahuan Pelaksanaan Kota Tanjungpinang
Screning Anak Sekolah di -
TANJUNGPINANG
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Screning Kesehatan Seluruh Anak Sekolah

Dasar (SD) Kelas 1 (satu) s.d 6 ( Enam ) di SDN 006 Satu Atap Tanjungpinang Kota, yang akan di
laksanakan Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Oktober 2019
Jam : 08.30. s.d selesai
Tempat : SDN 006 Satu Atap Tanjungpinang Kota
Untuk Kelancaran pelaksanaan kegiatan di atas, kami mohon bantuan saudara untuk
menyiapkan seluruh siswa.
a.n KEPALA PUSKESMAS

KAMPUNG BUGIS
dr.Kasubag TU
DELVY ATRIANI
Penata
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Tanjungpinang, ………………….2019
Nomor
Sifat
:
PENDUDUK DAN
/
: Biasa
/5.2.09/2019
Yth.
Kepada
………………………..
Kota Tanjungpinang
Lampiran : -
KELUARGA BERENCANA
Hal : Peminjaman Ambulance di -
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan kondisi Ambulance Puskesmas Kampung Bugis pada saat ini
mengalami kerusakan,dan sedang di lakukan service maka dengan ini kami mengajukan
peminjaman 1 Unit Ambulance kepada saudara selama 2 hari kerja (………………………
s.d…………………………) untuk melayani pasien rujukan Emergensi
KEPALA
KEPALAPUSKESMAS
PUSKESMAS
KAMPUNG
KAMPUNGBUGIS
BUGIS
dr.
dr.Hj.
DELVY
R. LISA
ATRIANI
RIANTUTI
Pembina
Penata
NIP.
NIP.19741007
19810510200902
20090222006
005
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
Tanjungpinang, 18 November 2019
Nomor
Sifat PENDUDUK DAN
: 441.3/545/5.2.09/2019
: Biasa Yth.
Kepada
Camat Tanjungpinang Kota
Lampiran : -
Hal
KELUARGA BERENCANA
: Pemohonan Peminjaman
Aula
di -
TANJUNGPINANG
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Penyuluhan Kesehatan Jiwa dan

NAPZA serta Bakti Sosial (Pembagian Ikan Pemakan Jentik Nyamuk DBD di Wilayah
Endemis), maka dengan kami mohon peminjaman Aula Kantor Camat Tanjungpinang
Kota pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 November 2019
Jam : 09.00 WIB s.d Selesai
Jumlah Peserta : 30 Orang
An. KEPALA PUSKESMAS

Ka. SUBBAG TATA USAHA
dr. DELVY ATRIANI
Penata
NIP. 19810510 200902 2 005
ERWAN BUSRONI H, SKM
NIP.19761130 200502 1 001
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat
PENDUDUK DAN
: 910/
: Penting
/5.2.09/2020
Yth.
Kepada
Kepala BPKAD
Kota Tanjungpinang
Lampiran :-
Hal
KELUARGA BERENCANA
: Usulan Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah T.A 2020
di -
TANJUNGPINANG
Menindaklanjuti surat dari Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Dan Aset

Daerah Kota Tanjungpinang Nomor: 910/433.1/4.4.03/2019 tanggal 28 Desember
2019 perihal seperti tersebut diatas, maka dengan ini kami kirimkan usulan
pengelola Keuangan Daerah T.A. 2020 di Puskesmas Kampung Bugis :
NO. NAMA / NIP PANGKAT JABATAN
1 IKA MULYANI, AMK
NIP.
2
3
4
KEPALA PUSKESMAS
KAMPUNG BUGIS
dr. Hj. R. Lisa Riantuti

Pembina
NIP. 19741007 200502 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat
PENDUDUK DAN
: 900/
: Biasa
/5.2.09/2020
Yth.
Kepada
Kepala Bank Riau Kepri Syariah
Lampiran : - Kota Tanjungpinang
Hal
KELUARGA BERENCANA
: Permohonan Surat Keterangan di-
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan akan di laksanakan Uji Kompetensi Perawat yang akan

di ikuti oleh Perawat Puskesmas Kampung Bugis atas nama sebagai berikut :
Nama : Farida Sri Rahayu,AMK
NIP : 19910201 201503 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Perawat Terampil
Dengan ini kami minta bantuan saudara untuk menerbitkan surat keterangan
bahwa Kartu Pegawai (KARPEG) dan SK Pangkat terakhir yang bersangkutan masih
menjadi jaminan pinjaman pada Bank Riau Kepri Syariah Tanjungpinang yang
saudara pimpin.Sebagai lampiran persyaratan mengikuti UKOM.
a.n KEPALA PUSKESMAS

Kasubag Tata Usaha
ERWAN BUSRONI HIDAYAT,SKM

NIP. 19761130 200502 1 001
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
Nomor
Sifat
PENDUDUK DAN
: 445/069/5.2.09/2020
: Biasa Yth.
Kepada
Kepala Dinas Kesehatan,Pengendalian
Lampiran : - Penduduk dan Keluarga Berencana
Hal
KELUARGA BERENCANA
: Perubahan Nama Pengelola
Aplikasi e-Puskesmas
Kota Tanjungpinang
di-
TANJUNGPINANG
Sehubungan dengan adanya perubahan nama pengelola aplikasi e-

Puskesmas di Puskesmas Kampung Bugis, maka dengai ini kamia kirimkan data
perubahan tersebut. Adapun datanya adalah sebagai berikut:
Nama : Soifah,S.Sos
NR.PTT : 31212334
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Honorer Pemko
KEPALA PUSKESMAS

Pembina
NIP. 19741007 200902 2 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
SURAT PERNYATAAN
PENDUDUK DAN
Nama
NIP
KELUARGA BERENCANA
: dr. R. Lisa Riantuti
: 19741007 200502 006
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Dengan ini menyatakan bahwa akan melaksanakan secara lebih tepat dalam
memanfaatkan dana kapitasi sesuai peraturan yang berlaku dan sesuai dengan
kebutuhan Puskesmas, Pengawasan dan Pengendalian pengelolaan barang
persediaan di Puskesmas Kampung Bugis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. R. Lisa Riantuti

Pembina
NIP. 19741007 200502 006
DINAS KESEHATAN,
Telp. (0771) 7335729 Kode Pos 29115
PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN SURAT PERNYATAAN
KELUARGA BERENCANA
Nama : dr. R. Lisa Riantuti

NIP : 19741007 200502 006
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Dengan ini menyatakan bahwa akan lebih memperhatikan pemenuhan

pencapaian indikator KBK sesuai target yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. R. Lisa Riantuti

Pembina
NIP. 19741007 200502 006

Cop Surat PKM KP - Bugis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cop Surat PKM KP - Bugis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

Nama KELUARGA BERENCANA

1 dr. Hj. R. LISA RIANTUTI Dokter Umum 503/130/5.10.04.54/2019

Kepala Puskesmas Kampung Bugis

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 20 November 2019

Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan penyebaran kuesioner Pelayanan

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

dr. Hj. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 06 Juli 2021

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan vaksinasi Covid-19 di

No Nama Barang Satuan Jumlah Sisa Stok

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 16 April 2020

Sehubungan dengan adanya Kasus Covid 19 diwilayah Provinsi Kepulauan

7 Sepatu Boot / Karet Pasang 6

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 06 April 2020

Sehubungan dengan adanya Kasus Covid 19 diwilayah Provinsi Kepulauan

1. Surgical Masker 5 BOK / 50 PCS

2. APD 100 PCS

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 14 April 2020

Dalam rangka meningkatkan kewaspadaan terhadap pandemi Covid 19

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 14 April 2020

Sehubungan dengan adanya jadwal penugasan sementara Dokter Non PNS

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 07 Mei 2018

Akreditasi merupakan salah satu upaya dalam meningkatkan mutu pelayanan

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

dr. DELVY ATRIANI

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas kampung Bugis

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 16 Desember 2019

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak Kami ucapkan terimakasih.

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 17 September 2018

Menindaklanjuti surat dari Kepala Puskesmas Sei Jang Nomor:

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

dr. DELVY ATRIANI

Akreditasi merupakan salah satu upaya dalam meningkatkan mutu pelayanan

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 06 Februari 2020

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk

1. Lebih menyelaraskan jadwal kegiatan antar penanggungjawab saat melakukan

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

dr. R. LISA RIANTUTI

PENGENDALIAN Tanjungpinang, 11 Februari 2020

Terkait dengan tambahan penghasilan pegawai Fungsional Puskesmas

Kampung Bugis yang merangkap tugas sebagai Bendahara penerimaan dan

Pembantu Bendahara Pengeluaran pembantu, maka dengan ini kami mengajukan

permohonan penambahan penghasilan. Melalui Tambahan Objektif lainnya seperti

tahun sebelumnya. Dengan pertimbangan :

1. Bendahara penerimaan pembantu selain melaksanakan tugas sebagai

fungsional tenaga kesehatan juga melaksanakan tugas sebagai pengelolaan

Retribusi Umum dan Non Kapitasi.

2. Pembantu Bendahara Pengeluaran pembantu selain melaksanakan tugas

sebagai fungsional tenaga kesehatan juga melaksanakan tugas membantu