Nomor : /PTS/TU/SK/IV/2019 Tanjung Selamat, 27 April 2019

Lampiran :
Perihal : Pakta Integritas di
UPT Puskesmas Tanjung Selamat pada April 2019

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan umri:
Di- (SESUAIKAN DGN SYARAT
KELENGKAPAN BERKAS)
Tempat

Bersama dengan ini kami sampaikan Laporan bulan April 2019 terkait Pakta Integritas SDM di UPT Puskesmas
Tanjung Selamat

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Pakta Integritas SDM di UPT Puskesmas Tanjung Selamat
2. Jadwal Praktek Dokter dibulan April 2019

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Selamat

Kec. Padang Tualang

Hj. Erlina, SKM

NIP. 19690824 199903 2 004
 PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hj. Erlina, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
FKTP : UPT Puskesmas Tanjung Selamat

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 bulan April Tahun 2019 jumlah dokter di UPT Puskesmas Tanju
Selamat adalah 4 orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan sebelumnya), dengan perincian sebagai ber

DOKTER UMUM / TGL MULAI

NO NAMA DOKTER NO SIP
DOKTER GIGI SIP

400-0037/DPU/DPMP2TSP-
1 DR. NEHRU Dokter Umum 4/3/2018
LKT/2018

2 DR.NOVIDA ZULIATY Dokter Umum 440-4523/SDK/IX/2017 9/15/2017

3 DRG. DINA SAVITRIE Dokter Gigi 440-4218/SDK/IX/2017 9/6/2017

4 DRG. HILDA SHANDIKA Dokter Gigi 445-1720/YANKES/2016 4/11/2016

PURBA

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/pengurangan juml
dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Sel

Materai
6000

Hj. Erlina, SKM

NIP. 19690824 19903 2 004
T Puskesmas Tanjung
rincian sebagai berikut:

TGL HABIS
SIP

11/4/2021

11/8/2022

5/17/2022

12/28/2020

pengurangan jumlah

abkan.

esmas Tanjung Selamat

rlina, SKM
824 19903 2 004
 JADWAL PELAYANAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI UPT
PUSKESMAS TANJUNG SELAMAT
TANGGAL/ PELAYANAN UMUM PELAYANAN GIGI
JAM NAMA DOKTER
NO HARI BULAN/
NO NAMA DOKTER UMUM PELAYANA NO GIGI (SATU ATAP/
TAHUN
N JEJARING)
1 SENIN April 2019 1 dr. Nehru, M.Kes 08.00 - 14.3 1 Drg, Dina Savitrie
April 2019 2 dr. Novida Zuliaty 08.00 - 14.3 2 Drg, Hilda Shandika P

2 SELASAApril 2019 1 dr. Nehru, M.Kes 08.00 - 14.3 1 Drg, Dina Savitrie
April 2019 2 dr. Novida Zuliaty 08.00 - 14.3 2 Drg, Hilda Shandika P

3 RABU April 2019 1 dr. Nehru, M.Kes 08.00 - 14.3 1 Drg, Dina Savitrie
April 2019 2 dr. Novida Zuliaty 08.00 - 14.3 2 Drg, Hilda Shandika P

4 KAMIS April 2019 1 dr. Nehru, M.Kes 08.00 - 14.3 1 Drg, Dina Savitrie
April 2019 2 dr. Novida Zuliaty 08.00 - 14.3 2 Drg, Hilda Shandika P

5 JUMAT April 2019 1 dr. Nehru, M.Kes 08.00 - 14.3 1 Drg, Dina Savitrie
2 dr. Novida Zuliaty 08.00 - 14.3 2 Drg, Hilda Shandika P

6 SABTU April 2019 1 dr. Nehru, M.Kes 08.00 - 14.3 1 Drg, Dina Savitrie
2 dr. Novida Zuliaty 08.00 - 14.3 2 Drg, Hilda Shandika P

7 MINGGApril 2019 1 dr. Nehru, M.Kes 08.00 - 14.3 1 Drg, Dina Savitrie
April 2019 2 dr. Novida Zuliaty 08.00 - 14.3 2 Drg, Hilda Shandika P

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Selamat

umri:
Hj. Erlina, SKM stempel
NIP. 19690824 199903 2 004
 GIGI UPT

NAN GIGI
JAM
PELAYANA
N
08.00 - 14.30
08.00 - 14.30

08.00 - 14.30
08.00 - 14.30

08.00 - 14.30
08.00 - 14.30

08.00 - 14.30
08.00 - 14.30

08.00 - 14.30
08.00 - 14.30

08.00 - 14.30
08.00 - 14.30

08.00 - 14.30
08.00 - 14.30

anjung Selamat

umri:
stempel
903 2 004