BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG HABIS PAKAI

(BARANG PAKAI HABIS/BAHAN MATERIAL/B. UNTUK KENDARAAN BERMOTOR/B.

CETAK DAN PENGADAAN B. PAKAIAN KERJA/B. UNTUK DISERAHKAN KEPADA
MASYARAKAT (PIHAK KETIGA)

Pada hari ini. Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini.

1. Nama : Wendriani Tanjung

Nip : 19780718 200502 2 001
Jabatan : Ketua Tim

2. Nama : Aidil Fitri Sembiring

Nip : 19770707 200903 1 oo6
Jabatan : Anggota Tim

3. Nama : Maharani
Nip : 19860929 201101 2 024
Jabatan : Anggota Tim

Telah melakukan pemeriksaan fisik atas barang Pakai Habis dengan kondisi persediaan sebagai berikut :

No. Kode Jumlah Harga

Nama Barang Jumlah Harga Ket
Urut Rekening Barang Satuan
1 ATK ( APBD ) Rp -
2 Ban & Accu ( APBD ) Rp -
3 Alat Kebersihan ( APBD ) Rp -
4 Cetakan ( APBD ) Rp -
5 Bola Lampu ( APBD ) Rp -
6 Obat ( APBD ) Rp -
Jumlah Rp -

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dalam rangka Penyusunan Pelaporan bulan Desember Tahun Anggaran 2017.

PENGURUS BARANG TIM PEMERSIKSA BARANG PERSEDIAAN

PUSKESMA SAMBIREJO
1. Wendriani tanjung
Nip. 19780718 200502 2 001(….………...…)

2. Aidil Fitri sembiring

Nip. 19770707 200903 1 006(……......…...…)
SUHELMI
Nip 19720520 199303 2 004
3. Maharani
Nip. 19860929 201101 2 024(………….....…)

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SAMBIREJO

( ARLINA PRIHHESTI, SKM )

Nip. 19650820 198801 2 001