INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
………………………………………………. Tanda tangan
1. Nama Kepala Puskesmas/
Yang Melakukan pengisian
Instrumen
……………………………………………….
2. Nomor telepon seluler

……………………………………………….
3. Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas ………………………………………………………………………………

2. Nomor Registrasi
--
3. Tanggal Pendirian
--
Alamat
………………………………………………………………………………
5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7. Provinsi

Telepon 
8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor
Whatsapp

11. Alamat e-mail dan website

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar

--
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
--

3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil


Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
 4. Status Akreditasi 1.
2.
Terakreditasi Paripurna
Terakreditasi Utama 
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 

2.
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 
4.
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
terhadap tanah longsor
1. Ya 2. Tidak 
5.
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
badan air yang dapat mengikis pondasi
1. Ya 2. Tidak 
6.
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
patahan aktif
1. Ya 2. Tidak 
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 
13.
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
14.
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
bersih
1. Ya 2. Tidak 
15.
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
16.
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1. Ya 2. Tidak 
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1.
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 
2.
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 
3.
Koefisien Hijau (KDH) Puskesmas
2. Tidak 
Daerah minimal
15%

4.
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak

kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan

5.
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak 
6.
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
7.
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
meter, rapi dan
2. Tidak 
bersih

8.
Bila antar bangunan/ruangan
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
di dalam
1. Ya 2. Tidak

tidak melebihi 7o

9.
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 
10.
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
11.
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 
12.
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 
14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
16.
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak

dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

17.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih

18.
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 
dan bersih

19.
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak 
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

20.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih

21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
22.
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk 
23. 1. Ya 2. Tidak
di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik,
rapi,
bersih

24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 

Mempunyai KM/WC untuk
penyandang disabilitas dilengkapi dengan
25.
handrail yang memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
1. Ya 2. Tidak 
penyandang disabilitas lain dan simbol
penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak 
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan

28. 1. Ya 2. Tidak
tidak menganggu alur pelayanan/koridor
serta rapi dan bersih
29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
31.
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas

32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 
34.
Semua ruang Puskesmas
keberadaan kecoa
bebas dari tanda
1. Ya Tidak 
35.
Semua ruang Puskesmas
keberadaan tikus
bebas dari tanda
1. Ya Tidak 
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 
39.
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak 
lengkap
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

40.
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 
41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tida Ada
k

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2.

Tidak
Ada

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2.
Tidak
Ada 
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
1. Ada 2. Tidak Ada 

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

 Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tida Ad 

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. k a 
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tida Ad 
4) Ruang konseling 1. Ada 2. k a 
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tida Ad 
6) Ruang arsip 1. Ada 2. k a 
Tida Ad

k a

Tida Ad

k a

Tida Ad

k a

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 
42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tida Ada

k

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tida Ada
k

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tida Ada
k

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tida Ada
k

e. Ruang Penyelenggaraan makanan
(dapur/pantry)
1. Ada 2. Tida Ada
k

f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tida Ada
k

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tida Ada
k


h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tida Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
k
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tida Ada

k

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tida Ada
k

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tida Ada
k

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tida Ada 
 k

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tida Ada

k

n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas)
1. Ada 2. Tida Ada
k

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alam pada
ruangan, minimal 15 % i lantai 2. Tidak 
ruangan tersebut dari luas
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
persalinan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat
arah aliran udara bergerak dari petugas
1. Ya 2. Tidak

kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak

petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam
pengap/terasa nyaman
Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 
2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas

terdistribusi merata
1. Ya 2. Tidak 
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,

1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang
Ruang
Tindakan,
Gadar;
Ruang Laboratorium,
rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak

pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak

pencahayaan rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi

di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak 
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 1. Ya 2. Tidak 
60 liter/orang/hari
 Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak

liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan
1. Ya 2. Tidak

bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
ruangan
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak 
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak

kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan 
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.


Tidak ada serbet/lap handuk/ kain
untuk mengeringkan lap tangan dekat 2. Tidak
wastafel di
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak 
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji 
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN …………… VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power Supply
(UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan
…………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 

Ketersediaan listrik mencukupi
kebutuhan pelayanan Puskesmas
untuk
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia sumber daya
cadangan/darurat minimal 75% dari
listrik
1. Ya 2. Tidak

daya
listrik normal
 Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
1. Ya 2. Tidak 
5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 

b. Tersedia
Puskesmas
telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak 
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
Darurat
1. Ada 2. Tidak 
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
jelas di area ruang tunggu
1. Ya 2. Tidak 
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
nomor yang jelas
1. Ya 2. Tidak 
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
pasien yang mendaftar
1. Ya 2. Tidak 
h. Terdapat monitor/TV
menginformasikan nomor urut antrian
yang
1. Ya 2. Tidak 
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
untuk range nomor antrian tertentu
1. Ya 2. Tidak 
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak

bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak 
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak

dipasang erat dan dirantai

7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir

terstandar
1.Ada 2. Tidak 
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
1. Ya 2. Tidak

boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak

permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak 
dBA
 Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak 
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/

4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada

Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
Perahu Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada

…………………… Unit

c. Roda-2: Standar/Trail .............Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak

perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak

alat kesehatan yang lengkap sebagai
ambulan


f. Puskesmas mempunyai dafta rujukan
RS yang jelas dan r dengan 2. Tidak
kebutuhan pasien sesua
i

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Set Pemeriksaan Umum

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

5. Set Pelayanan KB
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap

 3. Tidak ada

6. Set Imunisasi
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

7. Set Obstetri & Ginekologi

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

8. Set AKDR Pasca Plasenta

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

9. Set Bayi Baru Lahir

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

11. Set Perawatan Pasca Persalinan

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

12. Set Pemeriksaan Khusus

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

14.
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
berbagai kebutuhan
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

15. Set ASI

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

16. Set Laboratorium

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

17. Set Farmasi

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

18. Set Rawat Inap*

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

19. Set Sterilisasi

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

20.
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1.
Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada

21. Set Puskesmas Keliling

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

23. Kit Imunisasi

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

24. Kit UKS

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

25. Kit UKGS

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

26. Kit Bidan

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada
 27. Kit Posyandu
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

28. Kit Sanitarian

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

30.
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap 
3. Tidak ada

31.
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak

untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.

32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak 
33.
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak 
34.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi rapi dan bersih.

35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak 
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK


Melaksanakan pengisian dan update berkala
1.
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)


Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2.
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi

3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-lain……………………………………
…


Apakah kepala Puskesmas
2. telah mengikuti pelatihan 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas


Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN-LAI TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH N DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
      
   
      
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)

   
      
c. Dokter Gigi

   
      
d. Perawat

   
e. Bidan
      
   
      
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
   
      
g. Tenaga sanitasi
lingkungan

   
      
h. Nutrisionis

   
i. Apoteker
      
   
      
j. Tenaga teknis
kefarmasian

   
      
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
   
      
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
   
m. Tenaga
administrasi       
keuangan
   
      
n. Tenaga
ketatausahaan

   
 o. Pekarya
      
   

p. Lain-lain,
sebutkan:


      
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
   
      
2) …………

   

TOTAL


III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1.
Melakukan penilaian mandiri
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
(self
1. Ya (bukti ditunjukkan) 
layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas

2.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik:
(N-2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)

Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

3.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun
(N-2) untuk hasil manajemen Puskesmas
1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)

2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

4.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun
(N-1) untuk hasil pelayanan kesehatan
1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)

Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

5.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun
(N-1) untuk hasil manajemen Puskesmas
1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)

2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah
petik/monitoring
Saudara
evaluasi
melakukan
antar
uji
waktu
1. Ya 2. Tidak

untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
 
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak
Saudara berencana melakukan satu inovasi
atas hasil analisis kinerja dan mutu saat
Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas
kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target

kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan

9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan

1. > 0,800
2. 0,500-0,800

tahun ….
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT

1 Pemenuhan
standar
Persentase pemenuhan
standar bangunan
≥ 80%
60 % s.d. <
10

bangunan Puskesmas yang 80 % 5
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
2 Pemenuhan
standar
Persentase pemenuhan
standar prasarana
≥ 80%
60 % s.d. <
10

prasarana Puskesmas yang 5
80 %
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan
standar peralatan
Persentase pemenuhan
standar peralatan
≥ 80%
60 % s.d. <
10

Puskesmas Puskesmas yang 5
80 %
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan
obat
Ketersediaan obat di
Puskesmas sesuai
Seluruh
obat (100%) 
dengan RKO sesuai RKO 10
tersedia di
Puskesmas
80% -
<100% obat 5
di RKO
 tersedia di
Puskesmas
< 80 %
obat di
0
RKO
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
Hanya

tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian tersedia
Ketersediaan satu
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas
sesuai 5

standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia dan
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dimanfaatk
10
Aplikasi Sisrute dalam an secara
proses rujukan pasien rutin (>50
ke FKRTL atau ke FKTP kasus
lainnya pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia 
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
 Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan
2019 tentang Sistem sesuai
5

Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESM VALIDASI
PENILAIAN
ENT

1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen

Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun 10
berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
analisis masalah
kesehatan untuk
berjalan. Tahun berjalan
akan disebut sebagai
Tidak ada 
dokumen 0
memenuhi tahun N. perencanaan
kebutuhan &
harapan
masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan Dilakukan

penyesuaian Rencana penyesuaian
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan
tahun N berdasarkan dari RUK tahun
ketersediaan sumber daya N menjadi RPK
yang dialokasikan untuk tahun N
Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain),
berdasarkan
ketersediaan
10 
jika terdapat sumber daya
ketidaksesuaian antara yang
usulan anggaran dengan dialokasikan
anggaran yang diterima untuk
oleh Puskesmas Puskesmas
(APBN, APBD,
 Dana Kapitasi,
dana lain)
Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
5
disesuaikan
menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
0
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N
b.2 RPK disusun secara RPK disusun
rinci (Januari s.d secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan 10
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)
RPK disusun

secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk
10
mendapatkan
persetujuan
rincian 
anggaran RKA
secara tepat
waktu
Hanya RPK,
atau hanya
5
draft RKA tahun
N, yang
 diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun
Tahun mendatang akan dokumen RUK
10
dilambangkan dengan tahun
N+1. mendatang
(N+1)
Puskesmas 
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
10
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah 
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
 Tidak ada
hasil analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan

balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat 5
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil
Ada tabulasi
wawancara yang
dilaksanakan oleh kader
hasil
wawancara,
10 
kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada sesuai dengan
masyarakat lainnya, kriteria
dengan menggunakan Ada tabulasi
kuesioner yang disusun hasil
masyarakat, untuk wawancara,
mendapatkan umpan tetapi tidak
balik masyarakat tentang sesuai dengan
pelayanan Puskesmas dan kriteria
hal yang perlu diperbaiki, menggunakan
5
termasuk harapan dan kuesioner yang
permintaan masyarakat disusun
dalam hidup sehat masyarakat dan
atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat

Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara

- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD

SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm MMD, dan
Musrenbang Desa/ hasil MMD
Kelurahan; yang 10
membutuhkan
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum 
MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan 5
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD
tidak dibahas
dalam forum
0
MMD atau
forum MMD
tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan penyelarasan
perencanaan Puskesmas antara hasil
dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
Ada

penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
5
perencanaan
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
 penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
10
dilaporkan ke Kepala Desa/Kelurahan
Puskesmas yang dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang 
Desa/Kelurahan 5
, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil 0
Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan binaan ke
diteruskan ke penanggung Kepala
jawab program untuk Puskesmas, dan
diolah dan dilakukan diteruskan ke
analisis. Hasil analisis penanggung
dibahas dalam lokakarya jawab program
mini bulanan rutin untuk untuk diolah
keterpaduan lintas dan dianalisis.
10
program dalam usulan Hasil analisis
kegiatan Puskesmas dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program 
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
5
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
 dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini 
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat
dan notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi

tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang


Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi 
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi

sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
prasarana, alat Bila salah satu
kesehatan, tenaga
(sumber daya manusia),
dari 5 rangkaian
tidak terpenuhi
5 
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk 0
terpenuhi lebih
mencapai target
dari 1 (satu)
kinerja & mutu
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama &

koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
b. Ada upaya menuju unsur tidak
tercapainya derajat terpenuhi dalam
kesehatan masyarakat di
seluruh wilayah kerja
setiap
pelaksanaan
5 
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil
analisis kesenjangan
program
b.4 Adanya keterpaduan
layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian
masalah kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP terpenuhi dalam
memenuhi semua setiap 5
unsur kegiatan sebagai pelaksanaan
berikut: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam

setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan
10
terdokumentasik peta jabatan ABK dan peta
an dalam RUK jabatan
dan RPK juga Dibuat formasi,
mencakup
pengelolaan
tetapi tidak
berdasarkan 5

sumber daya ABK atau peta
jabatan
Tidak dibuat
0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai dengan Kebutuhan
10
ABK dibuktikan dalam SDM Kesehatan
bentuk dokumen sesuai dengan
ABK
Ada
Perencanaan
kebutuhan, 5

tidak sesuai
dengan ABK
Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak
yang dilakukan lanjut yang
Puskesmas terhadap dilakukan 10
hasil dokumen sesuai rencana
perencanaan kebutuhan yang disusun
Ada tindak

SDM Kesehatan yang
telah disusun (baik lanjut yang
usulan penambahan atau dilakukan, tidak 5
redistribusi tenaga) sesuai rencana
yang disusun
Tidak ada
0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan 10
kesehatan) sesuai Puskesmas,
persyaratan di PMK 43 sesuai
tahun 2019, PMK 31 persyaratan
tahun 2018, dan PMK 54 Ada
tahun 2015 (jenis perencanaan
lengkap, Jumlah cukup & kebutuhan
kondisi alat, jenis peralatan 5 
lengkap tetapi jumlah Puskesmas,
masih kurang, jenis & tidak sesuai
jumlah masih persyaratan
kurang,dsb)
Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang

Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen tidak ada
perencanaan peralatan dokumen tindak 0
Puskesmas yang disusun lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di PMK sarana
10
43 tahun 2019, PMK 31 prasarana
tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
Ada
perencanaan
kebutuhan
sarana
5

prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas
tidak ada
dokumen tindak 0

sesuai rencana yang lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
5 
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat 10
sistem informasi
kesehatan


dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan, 0
perbaikan atau
pengembangan
perangkat
 sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

SKOR MAKSIMAL 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT


1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dipandu dengan ● Kebijakan, - Bila salah satu
kebijakan, ● Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan ● RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
prosedur yang jelas Tahunan 5
● PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
● Pedoman/Panduan semua
● KAK kriteria, nilai 0
● SOP
● Pengendalian Dokumen
● Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
● Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.


2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10
mempunyai jadwal jadwal, kepada: - Bila salah satu
yang jelas dan ● Lintas program dengan kriteria tidak
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen terpenuhi nilai
sasaran kesepakatan keterpaduan 5
lintas program - Tidak ada nilai
● Lintas sektor terkait, 0
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
● Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi
kegiatan sasaran di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan ● Lintas program dengan nilai 10
dukungan dari bukti adanya kesepakatan - Memenuhi
lintas program, keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor dan ● Lintas sektor terkait, kriteria nilai 5
masyarakat dengan bukti adanya - Tidak ada nilai
sasaran di dukungan pemecahan 0
Puskesmas masalah yang penyebab
dan latar belakangnya
diluar kendali Puskesmas
● Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.


4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini


5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.


6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh
terhadap masalah Puskesmas untuk
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan - Memenuhi
dianggap penting kinerja/kualitas dan sebagian
atau prioritas mengurangi risiko/potensi kriteria nilai 5
untuk diperbaiki risiko akibat kesenjangan - Tidak ada
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan memenuhi
masukan misalnya dengan kriteria nilai 0
pengguna memperbaiki sarana
layanan/ prasarana, perbaikan
pelanggan/dinas metode, perbaikan
kesehatan dokumen-dokumen acuan,
kabupaten/kota perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu
pada instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut
dari umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT


1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek
penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari pelayanan
Puskesmas hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan dan cakupan hasil
Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5
Manajemen Puskesmas nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila tingkat kesehatan < 91%,
pencapaian hasil hasil manajemen ≥
pelaksanaan pelayanan 8,5 atau aspek
kesehatan > 91% dan pelayanan
cakupan hasil manajemen kesehatan ≥ 91%
≥ 8,5 dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0


2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat
Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan secara tertulis
diberikan umpan balik terhadap dan tepat waktu,
umpan balik penilaian kinerja Puskesmas nilai 10
(feedback) dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat
akhir tahun berjalan atau umpan balik
pada awal tahun berikutnya secara tertulis
tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT


1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua
pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang ditetapkan sebagian kriteria
oleh kepala Puskesmas. nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0


2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua
internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak nilai 5
puskesmas lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal


3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua
mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen - Memenuhi
manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan sebagian kriteria,
sebagai wadah tinjauan manajemen nilai 5
untuk evaluasi 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi
minimal setiap pertemuan tinjauan semua kriteria,
semester manajemen nilai 0


4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua
PPS (Perencanaan berdasarkan rekomendasi kriteria nilai 10
Program Strategi) survey akreditasi - Memenuhi
sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak sebagian kriteria
upaya perbaikan lanjut PPS yang sudah nilai 5
dan peningkatan disusun - Tidak memenuhi
mutu secara 3. Dilakukan evaluasi semua kriteria,
berkesinambunga tindak lanjut PPS nilai 0
n


5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan
80-<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR


1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
budaya cuci melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan dan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
tangan ● Memenuhi standar nilai 5
● Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0


2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
mata/google, dll)
● di unit Laboratorium, nilai 5
ketika melakukan
tindakan/kegiata
● Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
n tertentu ● Ruang Tindakan, nilai 0
● Ruang Sterilisasi,
● Poli Gigi,
● Insersi IUD, dan lainnya


3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0


4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0


5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
 4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin


6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja


7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak


8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
● Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
● Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0


9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI


Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
1 transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
kontak SOP 10
 - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0


2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0


3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
KRITERIA SKORING ASSES VALIDASI
MENT


1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d.
tenaga surveilans < 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0


2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Ketepatan 60%
berjalan. Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk nilai 0
melihat ke sistem SKDR


3 Analisa Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
trend mingguan KLB di Puskesmas
penyakit
potensial KLB
SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME VALIDASI
NT

A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c 
antenatal sesuai antenatal (SK,
standar. SOP, Pedoman, - Tercapai
Panduan) ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
Pelayanan program sesuai Tidak=0 10
manajemen
antenatal sesuai - Tercapai
Puskesmas
standar yaitu ibu 60% s.d.
(dasar
hamil yang
pengusulan-penj < 80%
mendapatkan
adwalan-pelaksa nilainya
pelayanan paling
naan-monitoring 5
sedikit 4 kali
-evaluasi-tindak - Tercapai
selama
lanjut)
kehamilannya < 60%
c. Persentase ibu % ibu hamil
dengan distribusi nilainya
hamil yang mendapat-k
waktu yaitu 1 kali 0
mendapatkan an
pada trimester
pelayanan pelayanan
ke-1, 1 kali pada
trimester ke-2, sesuai standar. antenatal
dan 2 kali pada (Jumlah ibu sesuai
trimester ke-3 hamil yang standar
mendapatkan dikali 50%
pelayanan
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)


2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan neonatal pelayanan bayi a, b dan c
esensial. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Jumlah bayi baru b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
baru lahir yang program sesuai Tidak=0 60% s.d.
manajemen
mendapatkan < 80%
Puskesmas
pelayanan neonatal nilainya
(dasar
esensial sesuai
pengusulan-penj 5
standar meliputi
adwalan-pelaksa - Tercapai
pada saat lahir (0 –
naan-monitoring < 60%
6 jam) dan setelah
-evaluasi-tindakl nilainya
lahir (6 jam – 28
anjut)
hari) terdiri dari: 0
● Saat lahir (0-6 c. Persentase bayi % bayi baru
jam) baru lahir yang lahir
1) Perawatan mendapatkan mendapatk
pelayanan an
neonatal
neonatal pelayanan
0-30 detik
2) Perawatan esensial sesuai neonatal
neonatal 30 standar. esensial
detik – 90 (Jumlah bayi sesuai
menit baru lahir yang
standar
3) Perawatan mendapatkan
pelayanan dikali 50%
neonatal 90
menit – 6 neonatal esensial
jam sesuai standar
● Setelah lahir (6 dibagi dengan
jam – 28 hari) jumlah bayi baru
 1) Kunjungan lahir yang ada di
Neonatal 1 (6 wilayah kerja
– 48 jam) Puskesmas,
2) Kunjungan dikali 100%)
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28
hari)


3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan sesuai pelayanan bayi a, b dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 10
pelayanan sesuai - Tercapai
manajemen
standar meliputi: 60% s.d.
Puskesmas
1) Menjaga < 80%
(dasar
bayi tetap nilainya
pengusulan-penj
hangat 5
adwalan-pelaksa - Tercapai
2) Mengisap lendir naan-monitoring- < 60%
dari mulut dan evaluasi-tindak nilainya
hidung (jika lanjut) 0
perlu) c. Persentase bayi % bayi baru
3) Keringkan baru lahir yang lahir
4) Memantau mendapatkan mendapatk
tanda bahaya pelayanan
an
sesuai standar.
5) Klem, potong pelayanan
(Jumlah bayi
dan ikat tali neonatal
baru lahir yang
pusat tanpa esensial
mendapatkan
membubuhi sesuai
pelayanan sesuai
apapun, standar
standar dibagi
kira-kira 2 dikali 50%
dengan jumlah
menit* setelah
bayi baru lahir
lahir
yang ada di
6) Melakukan
wilayah kerja
Inisiasi Puskesmas,
Menyusu
dikali 100%)
Dini
7) Memberikan
suntikan
vitamin K1 1
mg
intramuskular,
di paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
 10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi


1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
● Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan-penj nilainya
berusia 9-11 adwalan-pelaksa 5
bulan di naan-monitoring- - Tercapai
wilayah kerja evaluasi-tindak < 60%
Puskesmas lanjut) nilainya
dalam waktu 1 c. Persentase bayi % bayi 0
tahun telah yang mendapat-k
mendapatkan mendapatkan an
imunisasi dasar
imunisasi dasar imunisasi
lengkap.
lengkap dasar
(Jumlah bayi
meliputi: lengkap
yang telah
1) Hb0 1 kali dikali 50%
mendapatkan
2) BCG 1 kali imunisasi dasar
3) Polio tetes 4 lengkap dibagi
kali Jumlah bayi
4) DPT-HB-HIB berusia 9-11
3 kali bulan dalam 1
5) Campak 1 tahun dalam
kali wilayah kerja
6) Rubella 1 Puskesmas,
kali dikali 100%)
● Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIAdi
setiap
tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
 
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
yang mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD manajemen 60% s.d.
dan atau dengan Puskesmas < 80%
gejala klinis yang (dasar nilainya
dirawat inap pengusulan-penj 5
maupun adwalan-pelaksa - Tercapai
rawat jalan di naan-monitoring- < 60%
fasilitas pelayanan evaluasi-tindak nilainya
kesehatan atau lanjut) 0
masyarakat sesuai c. Persentase balita % balita
dengan standar gizi buruk yang gizi buruk
Tata Laksana Gizi mendapatkan yang
Buruk (TAGB) penanganan mendapatk
sesuai standar. an
(Jumlah kasus penangana
balita gizi buruk n sesuai
yang standar
mendapatkan dikali 50%
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit


1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan TBC (SK, SOP, a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
● Orang terduga manajemen 10
TBC adalah Puskesmas - Tercapai
orang yang (dasar 60% s.d.
kontak erat pengusulan-penj < 80%
dengan adwalan-pelaksa nilainya
penderita TBC naan-monitoring- 5
dan atau yang evaluasi-tindak - Tercapai
menunjukkan lanjut) < 60%
gejala batuk ≥ c. Persentase orang % orang nilainya
2 minggu terduga TBC terduga 0
diserta mendapatkan TBC
 dengan gejala pelayanan mendapatk
lainnya. kesehatan sesuai an
● Pelayanan standar. pelayanan
orang terduga (Jumlah orang sesuai
TBC sesuai terduga TBC standar
standar yang dilakukan dikali 50%
meliputi: pemeriksaan
1) Pemeriksaan penunjang dibagi
klinis jumlah orang
meliputi terduga TBC
pemeriksaan dalam kurun
gejala dan waktu satu
tanda tahun di wilayah
2) Pemeriksaan kerja Puskesmas,
penunjang dikali 100%)
adalah
pemeriksaan
dahak
dan/atau
bakteriologis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan


2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatansesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
● Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan-penj < 80%
1) Ibu hamil adwalan-pelaksa nilainya
2) Pasien TBC naan-monitoring- 5
3) Pasien evaluasi-tindak - Tercapai
Infeksi lanjut) < 60%
Menular c. Persentase orang % orang nilainya
Seksual dengan risiko dengan 0
(IMS) terinfeksi HIV risiko
4) Penjaja seks mendapatkan terinfeksi
5) Lelaki yang pelayanan HIV
berhubunga kesehatan sesuai mendapatk
n seks standar an
dengan lelaki (Jumlah orang pelayanan
6) Transgender dengan risiko kesehatan
/waria terinfeksi HIV sesuai
7) Pengguna yang standar
napza suntik mendapatkan dikali 50%
8) Warga pelayanan sesuai
binaan standar dibagi
Pemasyaraka jumlah orang
tan dengan risiko
 ● Pelayanan terinfeksi HIV
kesehatan yang dalam 1 tahun di
diberikan wilayah kerja
kepada orang Puskesmas,
dengan risiko dikali 100%)
terinfeksi HIV
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV


3 Ibu Hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
yang internal program Tidak=0 an kriteria
dilakukan pemeriksaan a, b dan c
pemeriksaan Hepatitis B pada
Hepatitis B. ibu hamil (SK, - Tercapai
SOP, Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Pemeriksaan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
Hepatitis program sesuai Tidak=0 - Tercapai
B manajemen 60% s.d.
dilakukan kepada Puskesmas < 80%
Ibu Hamil sesuai (dasar nilainya
standar meliputi: pengusulan-penj 5
1) Edukasi adwalan-pelaksa - Tercapai
pencegahan naan-monitoring- < 60%
dan evaluasi-tindakla nilainya
pengendalian njut) 0
penularan c. Persentase ibu % ibu hamil
Hepatitis B hamil yang yang
2) Deteksi dini dilakukan dilakukan
dilakukan pemeriksaan pemeriksaa
dengan Hepatitis B. n Hepatitis
pemeriksaan (Jumlah Ibu B dikali
Tes Cepat Hamil yang 50%
HbSAg mendapatkan
3) Deteksi dini pemeriksaan
Hepatitis Hepatitis
B B
minimal 1 kali sesuai standar
selama dibagi jumlah
kehamilan di Ibu Hamil dalam
fasilitas 1 tahun di
pelayanan wilayah kerja
kesehatan Puskesmas,
dikali 100%)


4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
berat yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan ODGJ Berat (SK, a, b dan c
pelayanan
 kesehatan jiwa SOP, Pedoman, - Tercapai
sesuai standar. Panduan) ≥ 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
DO: program sesuai Tidak=0 10
Pelayanan manajemen - Tercapai
kesehatan pada Puskesmas 60% s.d.
ODGJ berat sesuai (dasar < 80%
standar bagi pengusulan-penj nilainya
psikotik akut dan adwalan-pelaksa 5
Skizofrenia naan-monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi-tindak < 60%
1) Pemeriksaan lanjut) nilainya
kesehatan jiwa c. Persentase ODGJ % ODGJ 0
meliputi berat yang berat yang
pemeriksaan mendapatkan mendapatk
status mental pelayanan an
dan wawancara kesehatan jiwa pelayanan
2) Edukasi sesuai standar. kesehatan
kepatuhan (Jumlah ODGJ jiwa sesuai
minum obat berat di wilayah standar
3) Rujukan jika kerja kab/kota dikali 50%
diperlukan yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100)


5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan PANDU PTM (SK, a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman,
(PANDU) di Panduan) - Tercapai
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
● Skrining faktor Puskesmas - Tercapai
resiko PTM (dasar 60% s.d.
adalah skrining pengusulan-penj < 80%
yang dilakukan adwalan-pelaksa nilainya
minimal 1 kali naan-monitoring- 5
setahun evaluasi-tindakla - Tercapai
meliputi: njut) < 60%
o pengukuran c. Persentase orang % ODGJ nilainya
TB, BB, usia ≥ 15 tahun, berat yang 0
Lingkar yang mendapatk
Perut mendapatkan an
o pengukuran pelayanan pelayanan
TD, terpadu (PANDU) kesehatan
Pemeriksaan di Puskesmas. jiwa sesuai
gula darah, (Jumlah orang standar
anamnesa usia ≥ 15 tahun dikali 50%
 perilaku yang
beresiko mendapatkan
(merokok) pelayanan
o penggunaan terpadu (PANDU)
CHARTA di Puskesmas
PREDIKSI dibagi jumlah
PTM orang usia ≥ 15
● Membina tahun di wilayah
Posbindu di kerja Puskesmas,
wilayah dikali 100%).
kerjanya
● Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan

ke
Fasyankes
jika
diperlukan


6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
● Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan-penj nilainya
sudah menikah adwalan-pelaksa 0
atau naan-monitoring-
berhubungan evaluasi-tindak
seksual yang lanjut)
melakukan c. Persentase % wanita
deteksi dini wanita usia 30 – usia 30 –
kanker leher 50 tahun yang 50 tahun
rahim dengan sudah menikah yang sudah
IVA dan kanker atau menikah
payudara berhubungan atau
seksual yang berhubunga
 dengan melakukan n seksual
SADANIS deteksi dini yang
● Tersedianya kanker leher melakukan
SDM kesehatan rahim dengan deteksi dini
yang terlatih IVA dan kanker kanker
● Tindaklanjut payudara dengan leher rahim
IVA positif SADANIS. dengan IVA
dengan (Jumlah wanita dan kanker
krioterapi di usia 30 – 50 payudara
FKTP atau tahun yang dengan
merujuk ke sudah menikah SADANIS
FKTP yang atau dikali 50%
mempunyai berhubungan
krioterapi seksual yang
● Rujukan ke melakukan
FKRTL untuk deteksi dini
kasus yang kanker leher
tidak dapat rahim dengan
ditangani di IVA dan kanker
FKTP payudara dengan
SADANIS dibagi
jumlah wanita
usia 30 – 50
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%.


7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
15 tahun ke atas internal program Tidak=0 an kriteria
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan sesuai Pedoman,
Panduan)
standar. - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai ≥ 80%
Tidak=0
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas 10
kesehatan (dasar - Tercapai
DM pengusulan-penj 60% s.d.
sesuai standar adwalan-pelaksa < 80%
naan-monitoring-
meliputi: nilainya
evaluasi-tindakla
1) Pengukuran 5
njut)
gula darah - Tercapai
c. Persentase % penderita
minimal 1 kali < 60%
penderita DM DM usia 15
sebulan di nilainya
usia 15 tahun ke tahun ke
fasilitas 0
atas yang atas yang
pelayanan
mendapatkan mendapatk
kesehatan
pelayanan sesuai an
2) Edukasi
standar pelayanan
perubahan gaya
(Jumlah sesuai
hidup dana tau penderita DM standar
mutrisi usia ≥ 15 tahun dikali 50%
3) Terapi yang
farmakologi mendapatkan
4) Melakukan pelayanan
rujukan jika kesehatan sesuai
standar dibagi
diperlukan
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
 kerja Puskesmas
dikali 100%)


8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
penderita internal program Tidak=0 an kriteria
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas - Tercapai
DO: (dasar 60% s.d.
Pelayanan pengusulan-penj < 80%
kesehatan adwalan-pelaksa nilainya
hipertensi sesuai naan-monitoring- 5
standar meliputi: evaluasi-tindak - Tercapai
1) Pengukuran lanjut) < 60%
tekanan darah c. Persentase % penderita nilainya
minimal 1 kali penderita Hipertensi ≥ 0
sebulan di Hipertensi ≥ 15 15 tahun
fasilitas tahun yang yang
pelayanan mendapatkan mendapatk
kesehatan pelayanan an
2) Edukasi kesehatan sesuai pelayanan
perubahan gaya standar kesehatan
hidup (Jumlah sesuai
dan/atau penderita standar
kepatuhan hipertensi usia ≥ dikali 50%
minum obat 15 tahun yang
3) Terapi mendapakan
farmakologi pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)


1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan intervensi terkait a, b dan c
awal. kunjungan
keluarga dan - Tercapai
DO: intervensi awal ≥ 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya
telah dikunjungi Pedoman, 10
dan diintervensi Panduan) - Tercapai
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
keluarga yang program sesuai Tidak=0 < 80%
telah mendapatkan manajemen nilainya
kunjungan Tim Puskesmas 5
Pembina Keluarga (dasar - Tercapai
yang memantau pengusulan-penj < 60%
kondisi kesehatan adwalan-pelaksa
 keluarga naan-monitoring- nilainya
berdasarkan 12 evaluasi-tindak 0
indikator keluarga lanjut)
sehat dan c. Persentase % keluarga
dilakukan keluarga yang yang telah
intervensi awal telah dikunjungi dikunjungi
dan diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah keluarga awal dikali
yang telah 50%
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)


2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai
Puskesmas untuk Puskesmas 60% s.d.
dilakukan (dasar < 80%
intervensi lanjut pengusulan-penj nilainya
sesuai dengan adwalan-pelaksa 5
permasalahan naan-monitoring- - Tercapai
kesehatan yang evaluasi-tindak < 60%
ada di keluarga lanjut) nilainya
tersebut c. Persentase % keluarga 0
berdasarkan 12 keluarga yang yang telah
indikator keluarga telah dikunjungi dikunjungi
sehat. dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)


3 Peningkatan IKS a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
di Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
● Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan)
 merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 10
nilai IKS manajemen - Tercapai
wilayah Puskesmas 60% s.d.
Puskesmas (dasar < 80%
pada saat pengusulan-penj nilainya
dilakukan adwalan-pelaksa 5
monitoring dan naan-monitoring- - Tercapai
evaluasi lebih evaluasi-tindakla < 60%
tinggi njut) nilainya
dibandingkan Adanya • IKS 0
dengan nilai peningkatan IKS meningka
IKS sebelumnya dibandingkan t = 50%
(dalam rentang dengan tahun • IKS tetap
waktu minimal sebelumnya atau = 25%
6 bulan) periode evaluasi • IKS turun
● Penilaian sebelumnya =0
peningkatan
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
 Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................ 2.

………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN
PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1.
.....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS KESEHATAN WAKTU
PEMBINAAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut