2. Nomor Registrasi
--
3. Tanggal Pendirian
--
4. Alamat ………………………………………………………………………………
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon
Whatsapp
11. Alamat e-mail dan website
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1.
2.
Terakreditasi Paripurna
Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
1.
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak
2.
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak
3.
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
minimal 15%
1. Ya 2. Tidak
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak
infeksius serta zona pelayanan
5.
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak
6.
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
7.
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o
1. Ya 2. Tidak
9.
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak
10.
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
11.
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak
II.C BANGUNAN PUSKESMAS
12.
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
1. Ya 2. Tidak
bersih
26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28.
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
II.C BANGUNAN PUSKESMAS
34.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak
35.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan ruang kantor
Pencahayaan dalam
terdistribusi merata
ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
1. Ya 2. Tidak
minimal 1%
II.D PRASARANA PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
II.D PRASARANA PUSKESMAS
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
II.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
20.
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer/Puskesmas sebagai Wahana
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
II.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
30.
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
1. Ya 2. Tidak
32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak
33.
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam
kondisi rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2.
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
1. Kepala Puskesmas 1.
2.
Dokter Umum
Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………………
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
9=
1 2 3 4 5 6 7 8 3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
II.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
1. Ya
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
2. 0,500-0,800
tahun ….
3. < 0,500
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
5
Puskesmas
sesuai
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50
lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem
dilakukan
sesuai
5
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
b.2 RPK disusun secara RPK disusun 10
rinci (Januari s.d secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)
RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk
10
mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran RKA
secara tepat
waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA tahun
N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun
Tahun mendatang akan dokumen RUK
10
dilambangkan dengan tahun
N+1. mendatang
(N+1)
Puskesmas
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil 10
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan
balik ke
5
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada criteria
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki,
menggunakan
kuesioner yang
5
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD
SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm MMD, dan hasil
Musrenbang Desa/ MMD yang
Kelurahan; membutuhkan
10
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Ada hasil SMD 5
yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD
0
atau forum
MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan penyelarasan
perencanaan Puskesmas antara hasil
dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Keluraha 10
Puskesmas n yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang
Desa/Keluraha 5
n, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil
0
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan binaan ke
diteruskan ke
penanggung jawab
Kepala
Puskesmas, dan
10
program untuk diolah dan diteruskan ke
dilakukan analisis. Hasil penanggung
analisis dibahas dalam jawab program
lokakarya mini bulanan untuk diolah
rutin untuk keterpaduan dan dianalisis.
lintas program dalam Hasil analisis
usulan kegiatan dibahas dalam
Puskesmas lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada 0
laporan
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran
Dinkes Kab/kota dan
RUK Tahun (N+
1) setelah
10
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
dari 5
kesehatan, tenaga 5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila delapan (7)
tercapainya derajat unsur (b.1 s.d
kesehatan masyarakat di b.7) terpenuhi
seluruh wilayah kerja dalam setiap 10
yang ditandai dengan: pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2 5
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program
Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP
terpenuhi dalam
memenuhi semua
setiap 5
unsur kegiatan sebagai
pelaksanaan
berikut:
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized)
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen 10
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dipandu dengan Kebijakan, - Bila salah satu
kebijakan, Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
prosedur yang jelas Tahunan 5
PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
Pedoman/Panduan semua
KAK kriteria, nilai 0
SOP
Pengendalian Dokumen
Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10
mempunyai jadwal jadwal, kepada: - Bila salah satu
yang jelas dan Lintas program dengan kriteria tidak
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen terpenuhi nilai
sasaran kesepakatan 5
keterpaduan lintas - Tidak ada nilai
program 0
Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
SKOR MAKSIMAL 60
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat
Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan secara tertulis dan
diberikan umpan balik terhadap tepat waktu, nilai
umpan balik penilaian kinerja Puskesmas 10
(feedback) dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat
akhir tahun berjalan atau umpan balik
pada awal tahun berikutnya secara tertulis
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua
internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak nilai 5
puskesmas lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua
PPS (Perencanaan berdasarkan kriteria nilai 10
Program Strategi) rekomendasi survey - Memenuhi
sebagai bentuk akreditasi sebagian kriteria
upaya perbaikan 2. Dilaksanakan tindak nilai 5
dan peningkatan lanjut PPS yang sudah - Tidak memenuhi
mutu secara disusun semua kriteria,
berkesinambunga 3. Dilakukan evaluasi nilai 0
n tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
budaya cuci melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan dan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
tangan Memenuhi standar nilai 5
Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0
Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
2
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
mata/google, dll) di unit Laboratorium, nilai 5
ketika melakukan Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
tindakan/kegiata Ruang Tindakan, nilai 0
n tertentu Ruang Sterilisasi,
Poli Gigi,
Insersi IUD, dan lainnya
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
3
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua
5
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
8
Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
3
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
NO ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
KRITERIA SKORING
ASSES VALIDASI
MENT
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0
2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%,
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Ketepatan 60%
berjalan. Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk nilai 0
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan
- Ada, nilai 10
mingguan beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
penyakit KLB di Puskesmas
potensial KLB
SKOR MAKSIMAL 30
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
internal program
mendapatkan
pelayanan pelayanan
Tidak=0 an kriteria
a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen 10
antenatal sesuai Puskesmas - Tercapai
standar yaitu ibu (dasar 60% s.d.
hamil yang pengusulan-
mendapatkan < 80%
penjadwalan-
pelayanan paling pelaksanaan- nilainya
sedikit 4 kali monitoring- 5
selama evaluasi-tindak - Tercapai
kehamilannya lanjut) < 60%
dengan distribusi c. Persentase ibu % ibu hamil nilainya
waktu yaitu 1 kali hamil yang mendapat- 0
pada trimester ke- mendapatkan kan
1, 1 kali pada pelayanan
trimester ke-2, pelayanan
sesuai standar.
dan 2 kali pada (Jumlah ibu antenatal
trimester ke-3 hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
yang mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD dan manajemen 60% s.d.
atau dengan gejala Puskesmas < 80%
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan TBC (SK, SOP, a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Orang terduga manajemen 10
TBC adalah Puskesmas - Tercapai
orang yang (dasar 60% s.d.
kontak erat pengusulan- < 80%
dengan penjadwalan- nilainya
penderita TBC pelaksanaan- 5
dan atau yang monitoring- - Tercapai
menunjukkan evaluasi-tindak < 60%
gejala batuk ≥ 2 lanjut) nilainya
minggu diserta c. Persentase orang % orang 0
dengan gejala terduga TBC terduga
lainnya. mendapatkan TBC
Pelayanan pelayanan mendapatk
orang terduga kesehatan sesuai an
TBC sesuai standar. pelayanan
standar (Jumlah orang sesuai
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhubunga pelayanan HIV
n seks kesehatan sesuai mendapatk
dengan lelaki standar an
6) Transgender (Jumlah orang pelayanan
/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga mendapatkan dikali 50%
binaan pelayanan sesuai
Pemasyaraka standar dibagi
tan jumlah orang
Pelayanan dengan risiko
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
dilakukan internal program Tidak=0 an kriteria
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥ 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Ibu Hamil sesuai manajemen 60% s.d.
standar meliputi: Puskesmas < 80%
1) Edukasi (dasar nilainya
pencegahan pengusulan- 5
dan penjadwalan- - Tercapai
pengendalian pelaksanaan- < 60%
penularan monitoring- nilainya
Hepatitis B evaluasi- 0
2) Deteksi dini tindaklanjut)
dilakukan c. Persentase ibu % ibu hamil
dengan hamil yang yang
pemeriksaan dilakukan dilakukan
Tes Cepat pemeriksaan pemeriksaa
HbSAg Hepatitis B. n Hepatitis
3) Deteksi dini (Jumlah Ibu B dikali
Hepatitis B Hamil yang 50%
minimal 1 kali mendapatkan
selama pemeriksaan
kehamilan di Hepatitis B
fasilitas sesuai standar
pelayanan dibagi jumlah
kesehatan Ibu Hamil dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
berat yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan ODGJ Berat (SK, a, b dan c
pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Pelayanan Puskesmas - Tercapai
kesehatan pada (dasar 60% s.d.
ODGJ berat sesuai pengusulan- < 80%
standar bagi penjadwalan- nilainya
psikotik akut dan pelaksanaan- 5
Skizofrenia monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi-tindak < 60%
1) Pemeriksaan lanjut) nilainya
kesehatan jiwa c. Persentase ODGJ % ODGJ 0
meliputi berat yang berat yang
pemeriksaan mendapatkan mendapatk
status mental pelayanan an
dan wawancara kesehatan jiwa pelayanan
2) Edukasi sesuai standar. kesehatan
kepatuhan (Jumlah ODGJ jiwa sesuai
minum obat berat di wilayah standar
3) Rujukan jika kerja kab/kota dikali 50%
diperlukan yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan PANDU PTM (SK, a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman,
(PANDU) di Panduan) - Tercapai
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Skrining faktor Puskesmas - Tercapai
resiko PTM (dasar 60% s.d.
adalah skrining pengusulan- < 80%
yang dilakukan penjadwalan- nilainya
minimal 1 kali pelaksanaan- 5
monitoring- - Tercapai
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas (dasar nilainya
pada saat pengusulan- 5
dilakukan penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan pelaksanaan- < 60%
evaluasi lebih monitoring- nilainya
tinggi evaluasi- 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai Adanya • IKS
IKS sebelumnya peningkatan IKS meningka
(dalam rentang dibandingkan t = 50%
waktu minimal dengan tahun • IKS tetap
6 bulan) sebelumnya atau = 25%
Penilaian periode evaluasi • IKS turun
peningkatan sebelumnya =0
IKS dilakukan
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
2.
3.
4.
5. DST
1. ............................./……………….. 1.
2. ............................./……………….. 2.
3. ............................./……………….. 3.
4. ............................./……………….. 4.
Nama Tim Pembina /
1.
Nomor Telepon Seluler
5. ............................./……………….. 5.
6. ............................./……………….. 6.
7. ............................./……………….. 7.
8. ............................./……………….. 8.
2. Tanggal Pembinaan
FORMULIR 2
INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
4. ….
5. ….
NAMA CLUSTER BINAAN :
…………………., ……………….20….
Koordinator TPCB,
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut